SOAP HIPOTERMI PADA BAYI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN HIPOTERMI  SEDANG TERHADAP BAYI Ny. ”H”

PENGUMPULAN DATA DASAR

Tanggal 2 Oktober 2013

Identitas Nama Anak   :Bayi Ny. “H”

Jenis Kelamin              :Perempuan

Tanggal Lahir               :2 Oktober 2013

Jam                              :09.30 WIB

Anak                            :Kedua

Alamat                         :Jl. AHMAD YANI NO.56

Nama Ibu                     : Ny. “H”                                Nama Ayah      : Tn. “S”

Umur                           : 25 tahun                                Umur               : 27 tahun

Pendidikan                   : SMP                                      Pendidikan       : SMP

Suku                            : Jawa                                      Suku                : Jawa

Agama                         : Islam                                    Agama               : Islam

Pekerjaan                     : IRT                                       Pekerjaan                      : Wiraswasta

Alamat                         : Jl. Ahmadyani no.56           Alamat               : Jl.Ahmadyani                                                                             

1.      Riwayat persalinan sekarang Usia kehamilan : 38 minggu

Lama persalinan

Kala I                           : 8 jam

Kala II                         : 30 menit

Kala III                                    : 20 menit

Kala IV                                    : 2 jam

Jumlah                         :10 jam 50 menit

Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum                       : Baik 

2.      Kesadaran                    :Composmentis

3.      Tanda-tanda vital

Temp               : 35,7oC

 RR                  : 60 x/menit

 BB                  : 2900 gram

 Pols                 : 130 x/menit

INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa Bayi baru lahir dengan hipotermi sedang

Data Dasar :

a.       Suhu                            : 35.70C

b.      APGAR SCORE          : 6/7

c.       Ekstrimitas                   : membiru

d.      Kedua kaki teraba dingin

e.       Kulit terdapat bercak merah

f.       Menangis lemah

g.       Tampak mengantuk tetapi masih bisa dibangunkan

h.      Aktivitas lemah

i.        Tali pusat masih basah

1.      Masalah

a.       Nutrisi tidak adequat Dasar      : Daya isap bayi terhadap ASI lemah

b.      Keterbatasan aktifitas Dasar   

1)      Aktifitas lemah

2)      Tampak mengantuk tapi masih bisa dibangungkan

3)      Menangis lemah

c.       Ketidaknyamanan pada bayi Dasar :

1)      Bayi menggigil

2)      Nadi cepat

d.      Resiko infeksi Dasar                : tali pusat masih basah

3.      Kebutuhan

a.       Segera hangatkan bayi Dasar :

1)      Suhu                                  : 35,70 C

2)      APGAR Score                    : 6/7

3)      Extrimitas membiru

4)      Kedua kaki teraba dingin

5)      Kulit terdapat bercak merah

6)      Menangis lemah

7)      Tampak mengantuk tetapi masih bisa dibangunkan

8)      Aktivitas lemah

b.      Pemberian nutrisi Dasar :

1)      Bayi belum mendapatkan asupan nutrisi

2)      Turgor kulit jelek

3)      Refleks gerak bayi berkurang

4)      Bayi menangis lemah

5)      Bayi tampak mengantuk

c.       Pemenuhan lingkungan yang nyaman Dasar :

1)      Bayi belum dibersihkan

2)      Bayi menggigil

d.      Perawatan tali pusat Dasar       :tali pusat masih basah

   IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

1.      Potensial terjadi hipotermi berat Dasar :

a.       Suhu                                  : 35,70C

b.      Apgar Score                       : 6/7

c.       Turgor buruk

d.      Bayi belum mendapat asupan nutrisi

e.       Bayi menggigil f. Nadi cepat

2.      Hipoglikemi Dasar                   :Bayi belum mendapat asupan nutrisi

3.      Potensial terjadi asfiksia Dasar :

a.       Apgar Score 6 / 7

b.      RR : 60 x/menit

c.       Pols : 130 x/menit

d.      Ekstrimitas : membiru

KEBUTUHAN INTERVENSI DAN KOLABORASI SEGERA

Beri tahu keluarga tentang persiapan rujukan apabila keadaan bayinya semakin buruk.

RENCANA MANAGEMEN

1.      Hangatkan tubuh bayi

a.        Jelaskan pada ibu tentang pentingnya mempertahankan suhu tubuh bayi

b.      Ajarkan pada ibu tentang cara menghangatkan bayi

c.       Anjurkan pada ibu utnuk melakukan teknik penghangatan pada bayi baru lahir

d.      Observasi kemampuan ibu dalam melakukan teknik penghangatan

e.       Libatkan keluarga atau suami dalam membantu ibu melakukan teknik penghangatan

2.      Pemberian ASI

a.       Jelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI bagi bayi

b.      Ajarkan pada ibu tentang untuk menyusui yang benar

c.       Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

d.      Observasi kemampuan ibu dalam membantu ibu menyusui bayinya

e.       Libatkan keluarga atau suami dalam membantu ibu menyusui bayinya

3.      Menjaga personal hygiene bayi

a.       Jelaskan pada ibu tentang pentingnya pemeliharaan kebersihan bayi

b.      Ajarkan pada ibu tentang cara memandikan bayi

c.       Anjurkan pada ibu untuk mengjaga kebersihan bayinya

d.      Observasi kemampuan ibu dalam menjaga kebersihan bayinya

e.       Libatkan keluarga atau suami dalam membantu ibu menjaga kebersihan bayinya.

4.      Pemantauan bayi baru lahir

a.       Jelaskan pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir

b.       Ajarkan pada ibu tentang penanganan dini terhadap tanda bahaya bayi baru lahir

c.       Libatkan anggota keluarga lainnya dalam memantau keadaan bayi baru lahir

   PELAKSANAAN

1.      Menghangatkan tubuh bayi

a.       Bayi dipakaikan topi atau kain untuk menjaga kepala tetap hangat

b.      Menggunakan popok yang dilapisi plastik sehingga bayi mendapat sumber panas terus menerus

c.       Mengganti kain/pakaian/popok yang basah dengan yang kering

d.      Kontak langsung kulit ibu dengan kulit bayi diantara bagian tubuh bayi dengan dada dan perut ibu dalam baju kanguru

2.      Melakukan perawatan kebersihan bayi baru lahir

a.       Segera mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering, bersih dan hangat

b.      Menunda memandikan bayi + 24 jam setelah kelahiran

c.       Merawat tali pusat

d.      Memandikan dengan mandi kering

3.      Membantu ibu menyusui bayinya kepanpun ketika bayi mau menyusui

4.      Melakukan pemantauan bati baru lahir

a.       Pantau kemampuan menghisap

b.      Keaktifan bayi

c.       Pantau keadaan umum bayi seperti suhu, BB, nadi

5.      Menjelaskan tanda dan bahaya pada bayi baru lahir

a.       Pernapasan sulit (lebih dari 60 x/menit), < 30 x/mnt, > 60 x/mnt

b.      Suhu tubuh terlalu rendah ( < 36 0C)

c.       Warna kulit terutama 24 jam pertama, biru/pucat

d.      Menghisap lemah, banyak muntah, mengantuk berlebihan

e.       Aktivitas (bayi menggigil, menangis lemah, badan lemas dan kejang)

EVALUASI

1.      Ibu mau menghangatkan bayinya dengan metode kanguru

2.      Bayi mau diberi/mendapatkan ASI meskipun sedikit-sedikit

3.      Bayi dalam keadaan bersih

4.      Pakaian/popok selalu dalam keadaan kering

5.      Tanda-tanda vital
Suhu                : 360C
Nadi                 :120 x/menit
RR                   : 40 x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
Tanggal 3-10-20013 jam : 09.00 WIB
S                      : Ibu mengatakan bayi minum ASI kuat
O :

1.      Bayi baru lahir hari ke-2

2.       Keadaan umum bayi baik

3.      Tali pusat masih basah

4.      Tanda-tanda vital

Suhu                : 36,5 0C
Nadi                 :135 x/menit
RR                   : 40 x/menit

A :

1.      Diagnosa
Bayi baru lahir ke-2
Dasar :

a.       Bayi baru lahir tanggal 2-10-2013 pukul 09.30 WIB

b.      Keadaan umum baik

c.       Tali pusat masih basah

d.      Tanda-tanda vital

e.       Suhu : 36,5 0c

f.       Nadi : 135 x/menit

g.       RR : 40 x/menit

2.      Masalah
Potensial terjadi infeksi tali pusat
Dasar : tali pusat masih basah

3.      Kebutuhan

a.       Penyuluhan tentang perawatan tali pusat dengan teknik aseptik dan antiseptik

b.      Penyuluhan tentang pemberia ASI

c.       Penyuluhan tentang personal hygiene/kebersihan tubuh

P :

1.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ekslusif selama 6 bulan

2.      Beritahu pada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada BBL

3.      Evaluasi cara perawatan kebersihan bayi baru lahir

4.      Libatkan keluarga dalam menjaga kestabilan suhu badan bayi baru lahir

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-7
Tanggal 9-10-20013  jam : 09.00 WIB
S :

1.      Ibu mengatakan bayinya sudah dapat menghisap ASI kuat

2.      Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB

3.      Ibu mengatakan sudah bisa melakukan perawatan pada bayinya dan tali pusat sudah puput

O :

1.      BB : 3000 gram
Pols : 138 x/menit
RR : 40 x/menit
Temp : 36.50C
Lila : 9 cm

2.      Refleks menghisap (+), ASI diberikan setiap bayi menangis, ASI sudah mulai banyak

3.      Tali pusat masih basah

4.      Eliminasi BAK 6-7 x/hari, BAB 3 x/hari

A :

1.      Diagnosa
Bayi baru lahir ke-7
Dasar : Bayi lahir spontan tanggal 2-10-2007 pukul 09.30 WIB

2.       Masalah
Untuk sementara tidak ada

3.      Kebutuhan
a. Penyuluhan tentang pemberian ASI ekslusif dan mencegah infeksi pada bayi baru lahir dengan perawatan teknik septik dan antibiotik
b. Pesonal hygiene
c. Penyuluhan pemberian imunisasi dini

P :

1.      Pantau keadaan umum bayi

2.      Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksluif selama 6 bulan dan melakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir

3.      Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dan perawatan bayi baru lahir

4.      Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI setiap mau menyusui

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-14
Tanggal 16-10-2013 jam : 09.00 WIB
S :

1.      Ibu mengatakan berat badan bayi bertambah

2.      Ibu mengatakan bayinya sudah mulai aktif

O :

1.      BB : 3300 gram
Pols : 130 x/menit
RR : 34 x/menit
Temp : 36,50C
Lila : 9 cm

2.      Refleks menghisap (+)
Refleks sucking (+)
Refleks stapping (+)
Refleks moro (+)

3.       ASI diberikan setiap bayi mau/menangis dan ASI sangat lancar

4.      Eliminasi BAK 6-7 x/hari, BAB 3 x/hari

A :

1.      Diagnosa
Bayi baru lahir ke-14
Dasar : bayi baru lahir spontan tanggal 2-10-2007 pukul 09.30 WIB

2.      Masalah
Untuk sementara tidak ada

3.      Kebutuhan
a. Penyuluhan tentang perawatan bayi sehari-hari dirumah
b. Penyuluhan tentang nutrisi yag adequat

P :

1.      Anjurkan pada ibu untuk mnejaga personal hygiene bagi bayinya

2.      Anjurkan pada ibu untuk tetap memberikan ASI ekslusifnya

3.      Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi sehari-hari dengan benar