SOAP ATONIA UTERI

Asuhan Kebidanan pada Ny A umur 25 tahun dengan diagnosa G1 P0 A 0 H 38 minggu parturien Kala III dengan retensio plasenta + atonia uteri.

I.                   Pengumpulan Data

A.    Identitas

Nama                           : Ny. A                                    Nama Suami                            : Tn K

Umur                                       : 25 Tahun                  Umur                                       : 28 tahun           

Suku/kebangsaan        : Batak/Indonesia        Suku/Kebangsaa                     : Batak /indonesia

Agama                         : Kristen                      Agama                                     : Kristen

Pendidikan                  : SMA                         Pendidikan                              : D III

Alamat                                    : Jalan Medan              Alamat                                                : Jalan Medan

     

Pada tanggal   : 04 February  2014                 Pukul : 11.00 Wib     Oleh : BIDAN

S :     Keluhan  utama      :    Ibu cemas karena plasenta belum keluar setelah setengah jam bayi  lahir Ibu takut plasenta tidak keluar

Riwayat penyakit saat ini : ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama umr kehamilan 38 minggu, belum pernah kegugur an, kala 1 berlangsung selama 13 jam, kala II selama 2 x 1 jam, bayi lahir laki=laki jam 10.30 WIB dengan a/s 8/9, cacat -, anus +.   Manajemen aktif kala III telah dilakukan 2 x. perdarahan + - 400 cc

O:

1.      Keadaan umum                       : Lemah

2.      Tanda-tanda vital

a.       TD                                     : 100/70 mm Hg

b.      Pols                                   : 78x/i

c.       R/R                                    : 28 x/i

d.      Temperature                      : 36 C

3.      Wajah

a.       Mata : Conjungtiva           : Anemis, ikterik -

4.      Uterus

a.       Tinggi fundus uteri           : 2 jari di atas pusat

b.      Kontraksi                          : tidak ada kontraksi

5.      Pemeriksaan anogenital :

Vulva  : perineum utuh tampak tali pusat masih menggantung

              Perdarahan +- 1500 cc

B.     Pemeriksaan Penunjang

HB                              : 10 gr%

A:  Ibu : kala III  dengan  Retensio Plasenta

       Bayi : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Usia Kehamilan

P : Pelaksanaan / planning in action

1.      Memberikan  informed consent pada ibu dan keluarga untuk tindakan manual placenta.

2.      Memasang infuse RL 500 cc + oksitosin 20 unit diguyur

3.      Berikan oksigen 4 lt / menit

4.      Kosongkan kandung kemih

5.      Menilai ualng kontraksi

6.      Melakukan manual plasenta

7.      Ekplorasi robekan jalan lahir

8.      Melakukan pemeriksaan lab

9.      Observasi ku, TTV, TFU kontraksi uterus, perdarahan, kandung kemih, tetesan infuse

Plasenta lahir 11.07 wib dengan manual. Plasenta lengkap, diameter 20 cm, tebal 2 cm, panjang tali pusat 50 cm.

Pukul 11.08 kala IV

S  : ibu mengatakan lemas.

O :

·                     k/u baik, kesadaran : CM

·                     TTV           : TD : 100/70 mmhg,  RR: 20 x /menit, N: 84 x/mnt S : 37 0C

·                     Kontraksi uterus jelek

·                     TFU           : sepusat

·                     Robekan jalan lahir grad II

·                     Perdarahan : 600 cc

·                     Kandung kemih : penuh

·                     Tetesan infusese 20 tts / menit kolf ke 3

·                     Hasil lab : hb 9 gram %, leukosit : 12.000, ht : 35 trombo : 200.000

Gol darah AB, rhesus +

A: Analisa : Ny A umur 25 tahun parturien kala IV dengan atonia uteri + anemia ringan.

 P: Planning in action :

      Pimpin persalinan kala IV selama 2 jam

·         Inform concent

·         Bersihkan bekuan darah

·         Kosongkan kandung kemih

·         Lakukan KBI selam 5 menit

·         Menilai kontraksi uterus bila kontrkasi

·         Menganjurkan keluarga untuk melakukan KBE

·         Memberikan infus RL + 20 u oksitosin guyur

·         Berikan ergometrin IM 0,2 mg

·         Berikan misoprostol 600 -1000 mcgrma (4-6 tablet) perrectal

·         Menilai kontarksi uterus

·         Lakukan rujukan dengan menggunakan kondom kateter

·         Persiapkan surat rujukan

·         Inform concent untuk rujukan

·         Observasi TFU, kontraksi, TTV, kandung kemih, perdarahan,

·         Observasi tanda-tanda syok

Soal : 1 jam kemudian sodara berada di ruang UGD kebidanan RSCM. Sodara sedang bertugas disana, dan menerima pasien ini.

S :  Ibu mengatakan lemas, dan pusing pasca melahirkan.

O :

• K/U lemah, kesadaran: CM

·                     TTV           : TD : 80/60 mmhg,  RR: 28 x /menit, N: 100 x/mnt S : 35 0C

·                     Kontraksi uterus jelek

·                     TFU           : setinggi pusat

·                     Robekan jalan lahir grad II

·                     Perdarahan : 1000 cc

·                     Kandung kemih : kosong

·                     Tetesan infusese di guyur

·                     Hasil lab : hb 9 gram %, leukosit : 12.000, ht : 35 trombo : 200.000

Gol darah AB, rhesus +

A : Ny A umur 25 tahun parturien kala IV dengan atonia uteri + anemia sedang + syok.

P : Planning and action :

• Menghubungi petugas analis untuk mengecek faktor pembekuan darah (BT, CT)....................
• Kolaborasi dengan dokter specialis obgyn : ligasi arteri uterina atau histerektomi
• Atur posisi pasien dengan posisi trendenburg (kepala lebih rendah daripada kaki)
• Observasi tetesan infus
• Observasi tanda-tanda syok
• Lakukan pemasangan oksigen 4-6 lt/mnt
• Observasi TFU, kontraksi, TTV, kandung kemih, perdarahan
• Menyiapkan inform concent untuk persiapan operasi
• Melakukan persiapan operasi :

o   Memasang DC

o   Mengambil spesimen darah ( elektrolit, SGOT, SGPT)

o   Konsul ke bagian anestesi

o   Pasien dipuasakan

o   Premedikasi

o    Lepaskan kosmetik dan perhiasan

o   Ganti baju pasien dgn pakaian operasi

Pukul 13.40 wib  Ny A masuk ke ruang operasi....   

Pukul 14.15 ny A masuk ke ruang recovery room.... post histerektomi.....

Pukul 15.00 WIB nya masuk ke ruang perawatan dengan ligasi arteri uterina dan avarika,

KU : baik, Kesadaran : CM TD : 110/70 mmhg RR : 24x/i Pols : 80 x/i

Evaluasi

Evaluasi

S : Ibu mengatakan keadaannya sudah baik namun ada rasa nyeri yang masih dirasakan di daerah operasi.

O : K/U : baik
Kesadaran : CM
TTV : TD : 120/80
            RR : 20x/i
            Pols: 80x/i
            Suhu : 37 C
Tetesan Infus : RL/ glukosa 20 tetes per menit

Volume Urine : 80 cc
Hasil lab : Hb : 12
                 Ht  : 12.000
                 Leukosit  : 35
                 Trombosit : 200.000

A : Ny. A umur 25 tahun parturien kala IV dengan post histerektomi

Planing of action  :

• Mengatur posisi pasien tidur terlentang
• Menganjurkan pasien untuk istirahat dan jangan banyak bergerak yang dapat memperlambat penyembuhan bekas luka operasi
• Ajarkan pasien untuk latihan pernafasan sambil tidur terlentang untuk mencegah komplikasi paru-paru akibat pembiusan dan sekaligus menumbuhkan rasa percaya diri penderita bahwa ia mulai pulih. 
• Kolaborasi dengan dokter obgyn : untuk memantau dan memeriksa keadaan pasien
• Observasi tanda-tanda komplikasi pasca bedah : perdarahan, syok, dan gangguan paru
• Observasi pemberian infus. Pemberian cairan infus dektrosa 5-10% dan RL secara bergantian 20 tetes per menit tergantung pada keadaan dan kebutuhan
• Observasi pemasangan kateter. Jumlah cairan yang keluar ditampung dan diukur, hal ini dapat dipakai sebagai pedoman pemberian cairan
•  Pemberian minuman sudah bisa diberikan setelah penderita platus namun sedikit demi sedikit yang jumlahnya dapat dinaikkan pada hari pertama dan kedua pasca operasi
•  Setelah platus juga dapat diberikan makanan bubur saring (MI) , minuman air buah dan susu : selanjutnya secara bertahap dibolehkan makan bubur (MII) dan akhirnya makanan biasa (MB)
• Pantau luka insisi pasca bedah setiap  saat dan perhatikan jika terjadi perdarahan sampai darahnya menembus ke atas kassa lalu ganti dengan kasssa steril, jika nyeri dapat diberikan obat anti sakit dan penenang seperti suntikan I.M pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin 10-15 mg atau secara infus.
• Secara periodik pembalut luka diganti dan dibersihkan.
• Selalu dilakukan pemantauan berupa pengukuran dan pencatatan sampai beberapa jam pasca bedah termasuk pengukuran suhu badan.

Setelah 1 hari pasca bedah

S : Ibu mengatakan keadaannnya baik

O : TTV : TD : 120/80, Suhu : 37 C, Nadi : 80 x/i, RR : 20x/i
            pasien sudah platus, tidak ada rasa nyeri di daerah yang dioperasi,

A : Ny. A umur 25 tahun dengan parturien post histerektomi
P : Mengubah posisi tidur pasien menjadi setengah duduk (posisi semi fowler)

• Menganjurkan pasien untuk mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan.
• Menganjurkan pasien untuk latihan pernafasan dengan duduk selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai batuk-batuk kecilyang gunanya melonggarkan pernafasan.
• Kolaborasi dengan dokter obgyn : untuk memantau dan memeriksa keadaan pasien
• Observasi tanda-tanda komplikasi pasca bedah : perdarahan, syok, dan gangguan paru
• Observasi pemberian infus.
• Observasi pemasangan kateter. Jumlah cairan yang keluar ditampung dan diukur, hal ini dapat dipakai sebagai pedoman pemberian cairan
•  Pemberian minuman sudah bisa ditingkatkan
• Pemberian makanan diberikan makanan bubur saring (MI) , minuman air buah dan susu : selanjutnya secara bertahap dibolehkan makan bubur (MII) dan akhirnya makanan biasa (MB)
• Pantau luka insisi pasca bedah setiap  saat dan perhatikan jika terjadi perdarahan sampai darahnya menembus ke atas kassa lalu ganti dengan kasssa steril.
• Perhatikan apakah luka sembuh perperium atau dibawah luka terdapat eksudat.
• Secara periodik pembalut luka diganti dan dibersihkan.
• Selalu dilakukan pemantauan berupa pengukuran dan pencatatan sampai beberapa jam pasca bedah termasuk pengukuran suhu badan.

Setelah 2 hari post operasi

S : Ibu menyatakan keadaannya sudah membaik

O : TTV : TD : 120/80, Suhu : 37 C , Nadi : 80x/i, RR : 20x/i

A : Ny. A umur 25 tahun dengan parturien post histerektomi
P : Mengubah posisi tidur pasien menjadi setengah duduk (posisi semi fowler)

• Menganjurkan pasien untuk mobilisasi berjalan pelan-pelan
• Menganjurkan pasien untuk latihan pernafasan dengan duduk selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai batuk-batuk kecilyang gunanya melonggarkan pernafasan.
• Kolaborasi dengan dokter obgyn : untuk memantau dan memeriksa keadaan pasien
• Observasi tanda-tanda komplikasi pasca bedah : perdarahan, syok, dan gangguan paru
• Observasi pemberian infus.
• Pemberian makanan dapat diberikan bubur nasi kasar dan pemberian minum sudah semakin ditingkatkan
• Pantau luka insisi pasca bedah setiap  saat dan perhatikan jika terjadi perdarahan sampai darahnya menembus ke atas kassa lalu ganti dengan kasssa steril.
• Perhatikan apakah luka sembuh perperium atau dibawah luka terdapat eksudat.
• Secara periodik pembalut luka diganti dan dibersihkan.
• Selalu dilakukan pemantauan berupa pengukuran dan pencatatan sampai beberapa jam pasca bedah termasuk pengukuran suhu badan.
• Pada luka yang di insisi besok benang sudah dapat dicabut dan dilonggarkan
• Jika tidak ada gangguan dengan kondisi pasien. Lusa pasien sudah dapat pulang ke rumah.

Setelah 3 hari post operasi
S : Ibu mengatakan keadaannya semakin membaik
O : TTV : TD : 120/80, Suhu : 37 C, Nadi : 80 x/i, RR : 20 x/i
A : Ny. A umur 25 tahun dengan parturien post histerektomi
P : Menganjurkan pasien untuk mobilisasi berjalalan pelan-pelan

• Kolaborasi dengan dokter obgyn : untuk memantau dan memeriksa keadaan pasien
• Observasi tanda-tanda komplikasi pasca bedah : perdarahan, syok, dan gangguan paru
• Observasi pemberian infus.
• Pantau luka insisi pasca bedah setiap  saat dan perhatikan jika terjadi perdarahan sampai darahnya menembus ke atas kassa lalu ganti dengan kasssa steril.
• Pemberian makan sudah dapat memakan nasi biasa dan pemberian minum ditingkatkan selalu
• Perhatikan apakah luka sembuh perperium atau dibawah luka terdapat eksudat.
• Secara periodik pembalut luka diganti dan dibersihkan.
• Ajari pasien untuk merawat luka insisi
• Anjurkan pasien untuk makan makanan yang kaya protein da meminum cukup air
• Besok jika tidak ada gangguan pasien sudah bisa pulang.