SOAP Emboli Air Ketuban

Asuhan Kebidanan pada Ny. X umur 40 tahun dengan diagnose G:4 P:3 A:0 H 38 minggu parturien Kala I dengan Emboli Air Ketuban

Identitas

Nama ibu        : Ny. S                                      Nama Suami   : Tn. M

Umur               : 40 Tahun                               Umur               : 42 tahun

Lama nikah     : +/- 12 tahun                          lama nikah      : +/- 12 Tahun

Suku                 : jawa/Indonesia                     Suku                 : Jawa/indonesia

Agama             : islam                                     Agama             : Islam

Pekerjaan        : IRT                                         Pekerjaan        : Wiraswasta

Alamat            : jln.manuruki 2, No.5             Alamat                        : Jln. Manuruki 2, no.5

Data Subjektif (S):

1.       Hamil ke-empat dan tidak pernah keguguran G4P3A0

2.       Terakhir haid(HPHT)  tanggal 3 Januari 2012

3.       Nyeri perut  tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lender dan darah sejak 27 september 2012 pukul 23.00 wib

4.       Sifat nyeri hilang timbul

5.       Berusaha mengatasi nyeri dengan mengelus-elus pinggang

6.       Ibu mengatakan merasa cepat lelah dan cemas menghadapi persalinannya.

Data Objektif(O):

1.       KU ibu baik, kesadaran CM

2.       Tanda-tanda vital :

a.       TD   : 120/70 mmHg

b.      Pols : 80x/menit

c.       Temp: 36,5ºC

d.      RR: 18x/menit

3.       Kepala dan wajah

a.       Ekspresi wajah ibu Nampak cemas

b.      Tidak ada oedema pada wajah

c.       Tidak ada nyeri tekan

d.      Konjungtiva merah muda, sclera putih bersih

4.       Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

5.       Payudara

a.       Simetris kiri dan kanan

b.      Putting susu terbentuk, bersih , hipermegmentasi pada putting susu dan areolla

c.       Tidak ada nyeri tekan

d.      ASI keluar bila putting dipencet

6.       Abdomen

a.       Tidak ada

b.      Tonus otot perut tegang

c.       Palpasi

1.       TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP

2.       Lingkar perut 98 cm

3.       TBBJ : 3432 gr

4.       DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah

5.       Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik

6.       Tidak  ada nyeri tekan saat di palpasi

-          Genetalia (VT) pukul 06.15 wib

a.       Vulva/vagina tidak ada kelainan

b.      Portio lunak dan tebal

c.       Ketuban (+)

d.      Pembukaan 5 cm

e.      Presentasi kepala

f.        Molase tidak ada

g.       Tidak ada penumbungan

h.      Penurunan kepala hodge II

i.         Panggul normal

j.        Pengeluaran darah dan lender

3. ekstremitas

Tidak ada oedema dan varices

4. pemeriksaan  Laboratorium

Hb : 10,8 gr %

Albumin: (-)

Reduksi : (-)

Assessment (A):

Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P):

Tanggal 28 september 2012 pukul 06.20 wib

1.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengerti keadaannya.

2.       Member support dan motifasi pada ibu

3.       Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4.       Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.

5.       Menajarkan teknik relasksasi dna pengaturan napas saat timbul kontraksi yang dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut, ibu melakukannya.

6.       Memberi hidrasi  dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih

7.       Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin

KALA II

Data Subjektif (S):

1.       Mengatakan perutnya sangat mulas-mulas yang sangat kuat ( His yang  muncul diraskan ibu  terus menerus.

2.       Mengatakan mual muntah dan sangat gelisah

3.       Merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi

4.       Merasa ingin BAB

Data Objektif ( O) :

1.       Kontraksi uterus 5-7 kali dalam 10 menit, durasi > 40 detik

2.       DJJ 136x / menit

3.       Hasil pemeriksaan dalam pukul 10.15 wib

a.       Vulva/vagina tidak ada kelainan

b.      Portio tidak teraba

c.       Ketuban pecah ,jernih.

d.      Pembukaan 10 cm.

e.      Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan tepat di bawah simfisis

f.        Molase tidak ada

g.       Penumbungan tiidak ada

h.      Penurunan kepala di Hodge IV

i.         Panggul normal

j.        keluar lender , darah dan air jernih

4.       tanda-tanda vital

a.       TD                   : 100/70 mmHg

b.      Pols                : 90x/menit

c.       Suhu              : 37ºC

d.      RR                   : 28x/menit

5.       Perineum tampak menonjol

6.       Vulva dan anus terbuka

ASESSMENT (A) :

Inpartu Kala II, dengan emboli air ketuban

Planning (P)

1.       Melihat tanda dan gejala Kala II : ada dorongan yang kuat untukmeneran, tekanan pada anus perineum menonjol , vulva danvagina menonjol

2.       Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan ; alat sudah lengkap

3.       Memakai celemek

4.       Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih.

5.       Memakai sarung tangan DTT

6.       Mengisi spuit dengan oksitosin 10 IU

7.       Membersihkan vulva dan perineum

8.       Melakukan pemeriksaan dalam

9.       Mendekontaminasi sarung tangan

10.   Megobservasi DJJ 136x/menit

11.   Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap keadaan janin baik

12.   Membantu ibu mengambil posisi meneran; ibu mengambil posisi litotomi

13.   Memimpin ibu meneran saat ada His

14.   Memasang handuk bersih di atas perut ibu dan duk steril dbawah bokong ibu

15.   Memakai handscoen steril/ DTT

16.   Menyokong perineum saaat kepala bayi membuka vulva 5-6cm dengan tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri

17.   Setelah kepala keluar , membersihkan muka ,mulut dan hidung bayi dengan kasa steril.

18.   Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak  ada lilitan tali pusat

19.   Menunggu kepala melakukan putar paksi luar

20.   Melahikan bayi dengan cara kedua tangan di letakkan secara biparietal pada kepala bayi lalu menarik kepala  kearah bawah untuk  melahirkan bahu depan dan menarik kepala ke atas untuk melahirkan bahu belakang kemudian melahirkan bayi secara  sangga susur. Bayi lahir pukul 06.25 wib  jenis kelamin laki-laki

21.   Menilai bayi segera setelah lahir : menangis spontan,kulit kemerahan , pergerakan aktif

22.   Mengeringkandanmenyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering

23.   Memeriksa fundus  uteri untuk memastikan janin tunggal : janin tunggal

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) :

1.       Ibu Mengatakan perutnya terasa sangat mulas

2.       Ibu mengatakan terasa mual dan mau muntah

3.        Ibu mengatakan sesak nafas

4.       Ibu mengatakan badan terasa lemah

DATA OBJEKTIF (O) :

1.       Keadaan Umum ibu tampak lemah

2.       Kala II berlangsung 10 menit

3.       Bayi Lahir pukul 06.25 wib , dengan jenis kelamin laki-laki

4.       TFU setinggi pusat

5.       Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6.       Tali pusat bertambah panjang

ASSESMENT (A) :

Inpartu Kala III dengan  emboli air ketuban

Planning ( P ) :

1.       Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin

2.       Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM 1/3 paha atas bagian luar

3.       Menjepit tali pusat dengan klem pertama +/- 3 cm dari perut bayi dan memasang klem kedua +/- 2 cm dari klem pertama , memootong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat yang steril.

4.       Mengganti pembungkus bayi dengan kain bersih  dan kering

5.       Melakukan IMD

6.       Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak5-10 cm darri vulva

7.       Meletakkan tangan kiri di atas simpisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8.       Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara dorso cranial

9.       Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta dan selaput ketuban lahir ; plasenta dan selaput ketubahn lahir lengkap pukul 06.30 wib

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S):

1.       Ibu mengatakan perut masih terasa mulas

2.       Ibu mengatakan masih sesak nafas

3.       Ibu mengatakan badan terasa lemah

DATA OBJEKTIF (O) :

1.       Plaseta lahir pukul 06.30 wib

2.       Ibu Nampak pucat , sianosis dan lemah

3.       Tanda-tanda vital :

TD           : 90/70 mm Hg

Pols        : 90x/menit

RR           : 20x / menit

4.       TFU 2 jari dibawah pusat

5.       Kontraksi uterus kuat

6.       Perdarahan +/- 300 cc mengalir

ASSESMENT (A) :

Inpartu kala IV dengan emboli air ketuban

Planning (P) :

1.       Melakukan masase uterus, uterus terasa keras  dan bundar

2.       Memeriksa robekan jalan lahir, ada robekan jalan lahir tingkat II

3.       Memasang infuse

4.       Memasang O2

5.       Jelaskan pada ibu dankeluarga tentang keadaan ibu saat ini dan harus segera dirujuk

6.       Berikan support pada iibu dengan melibatkan keluarga dan orang terdekat

7.       Persiapan rujukan dengan BAKSOKU

8.       Merujuk ibu ke RS yang memiliki fasilitas yang lengkap.