SOAP BBL DENGAN KEJANG

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP BAYI Ny. ”R” DENGAN KEJANG

DI RB KASIH IBU

A.     PENGUMPULAN DATA DASAR

Anamnesa, ada tanggal 14 Mei 2014

A.          Identitas

Nama Bayi                   : By. Ny. Rina

Jenis Kelamin               : Perempuan

Anak ke                        : I (pertama)

Nama Ibu                     : Ny. Rina                        Nama Suami    : Tn. Yudi

Umur                            : 22 Tahun                       Umur               : 25 Tahun

Agama                          : Islam                             Agama             : Islam

Suku                             : Jawa                              Suku                : Jawa

Pendidikan                   : SMA                             Pendidikan      : SMA

Pekerjaan                      : IRT                                Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat                         : Jl. Teratai No. 29           Alamat                        : Jl. Teratai No. 29        

      Pada Tanggal                    : 14 Mei 2014              Pukul               : 06.00 WIB

S :        Keluhan Utama

Ibu mengatakan, Bayi Ny. Rina lahir spontan pervaginam, dengan keluhan kejang, tubuhnya gemetar, gerakan tubuhnya lebih aktif dari biasanya, tidak terkendali, kejang-kejang, tiba-tiba menangis melengking, bayi lemas/ tidak bergerak, mata berkedip terus menerus, mulut mecucu, tubuh kaku, suhu tubuh 36^oC, apgar score 5/8. BB : 2800 gr, PB : 50 cm, denyut jantung : 98 x/menit

Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan ibu menderita penyakit diabetes mellitus

Riwayat Persalinan

1.      Persalinan ditolong oleh            : Bidan

2.       Jenis persalinan                         : Spontan pervaginam

3.      Tempat persalinan                     : RB Kasih Ibu

4.      Lama persalinan :

a.       Kala I                                    : 10 jam   30 menit

b.      Kala II                                  :               30 menit

c.       Kala III                                 :   30 menit

d.      Kala IV                                 :   2 jam

5.      Masalah yang terjadi selama persalinan    : tidak ada

6.      Keadaan air ketuban                                 : jernih

O:

1.            Pemeriksaan Umum

Keadaan umum bayi                               : lemah-hiperaktif

Kesadaran                                               : apatis

Suhu                                                       : 36⁰C

Pernafasan                                              : 63x/i

Nadi                                                        : 130x/i

2.            Pemeriksaan Fisik

A.    Nilai apgar

No	Aspek Yang Dinilai	0	1	21	Waktu
					1	5
1.	Frekuensi denyut jantung	Tidak ada	Kurang dari 100	Lebih dari 100	1	2
2.	Usaha bernafas	Tidak ada	Lambat teratur	Menangis kuat	1	1
3.	Tonus otot	Lumpuh	Ekstremitas flexi sedikit	Gerakan aktif	1	1
4.	Reaksi terhadap rangsangan	Tidak ada	Gerakan sedikit	Menangis	1	2
5.	Warna kulit	Biru/pucat	Tubuh Kemerahan   ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	1	2
Jumlah					5	8

B.   Atropometri

a.       Berat badan                              : 2800 gr

b.      Panjang badan                          : 49 cm

c.       Lingkar kepala                          : 35 cm

d.      Lingkar dada                            : 30

e.       Lila                                           : 9,5 cm

C.   Reflek

a.       Moro                                          : tidak ada

b.      Tonic neak                                 : tidak ada

c.        Palmargrap                                : tidak ada

d.      Menangis                                   : tidak menangis spontan, bayi manangis saat

                                                        dirangsang

D.    Mata

a.       Posisi                                         :         simetris kanan dan kiri, tampak berputar-

                                                            putar

b.      Kotoran                                     :         tidak terdapat kotoran

c.       Perdarahan                                :         tidak terdapat perdarahan

d.      Konjungtiva                              :         pucat

e.       sclera                                         :         ikterik 

E.     Dada

a.       Simetris                                        :         simetris akan dan kiri

b.      Pengeraakan                                :         bergerak waktu bernafas

c.       Bunyi nafas                                 :         nafas lambat, teratur

d.      Bunyi jantung                              :         dangkal, cepat, tidak teratur, 98 x/menit

F.      Kulit                                      

a.       Warna                                             :         kebiruan

b.      Turgor                                            :         (+) ada

c.       Lanugo                                           :         ada

d.      Vernik kaseosa                               :         ada

e.       Kalainan                                         :         tidak ada kelainan

G.    Ekstremitas

a.       Tangan                                        :         simetris kanan dan kiri, kulit tampak biru

b.      Kaki                                            :         simetris kanan dan kiri, kulit tampak biru

c.       Pergerakan                                  :         kaku

d.      Kuku                                           :         lengkap, warna kebiruan

e.       Bentuk kaki                                :         lurus

f.       Bentuk tangan                            :         lurus

g.      Kelainan                                     :         tidak ada kelainan

H.    Genetalia                                  :         jenis kelamin perempuan

A   :  By. Ny R telah lahir 2 jam lalu dengan kejang.

P    :

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya saat ini.

2.      Memberikan informed consent untuk setiap tindakan dalam penanganan kejang yang dialami bayi

3.      Melakukan pembebasan jalan nafas agar tidak terjadi hipoksia sel-sel otak

4.      Mengatur posisi bayi dengan cara memiringkan kepala bayi.

5.      Memberikan benda yang dapat digigit agar tidak tertutup jalan nafas

6.      Mempertahankan suhu tubuh bayi

7.      Mengobati kejang dengan memasang infuse intravena cairan dextrose 10% dan memberi obat anti kejang diazepam 0,5/kg IM

8.      Melakukan rangsangan taktil untuk memberikan rangsangan yang dapat menimbulkan atau mempertahankan pernafasan.

9.      Menilai keadaan bayi, KU,TTV dan tetesan infuse

Pukul 06.10 wib kejang pada bayi sudah hilang dan TTV bayi sudah mulai membaik

Pukul 06.15

S               : Ibu mengatakan bayi kembali mengalami kejang dan mata bayi berputar-

 Putar

O              :

·         Keadaan umum   :           lemah-hiperaktif

·         TTV                     :           Nadi    : 134x/i            RR       : 65x/i

                                        Suhu    : 36⁰C 

·         Ekstremitas         :           kanan dan kiri tampak berwarna biru dan

pergerakan kaku.

·         Tetesan infuse     :           60 tts/menit

·         Hasil lab              :           gula darah : 39 mg/dl, leukosit : 12.000, ht: 40,

trombosit : 200.000, Golongan darah B, rhesus +

A              : By. Ny R  lahir 2 jam lalu dengan kejang akibat hipoglikemia

P               :

1.      Tangani hipoglikemi sesuai SOP

2.      Menangani kejang kembali seperti tindakan pertama, jika tidak teratasi lakukan rujukan.

3.      Memberikan informed consent pada keluarga bahwasannya bayi harus di rujuk agar mendapat penanganan segera.

4.      Selama perjalanan menuju rumah sakit rujukan tetap memantau TTV serta keadaan mum bayi.

Pukul 16.25 bayi telah sampai di rumah sakit rujukan dan segera di tangani

Evaluasi

1.      Penanganan hipoglikemi telah dilakukan sesuai SOP

2.      Bayi telah rujuk karena kejang tidak teratasi dan supaya mendapat penanganan yang lebih baik.