SOAP DISTOSIA BAHU

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA PERSALINAN DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU

1.      Data subjektif

Padatanggal 17 april 2014

                   1.  Identitas        

                   Nama Istri         : Ny. salbiah                       Nama Suami     : Tn.abdullah

                   Umur                 : 28th                                 Umur                : 29th

                   Agama               : Islam                                Agama              : Islam

                   Suku                  : melayu                             Suku                 : Jawa

                   Pendidikan        : SMK                                Pendidikan       : SMU

                   Pekerjaan           : IRT                                  Pekerjaan          : karyawan

                   Alamat              :jl durian raya                     Alamat             : jl.durianraya

             2.   Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air- air sejak tanggal 16 april 2014 pukul 02.00  WIB

3.        Pergerakanjanindalam 24 jam terakhir

Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam

4.        Makandanminumterakhir

Ibumakanterakhirtanggal 16 Juni 2014pukul 20.30 WIB

Ibuseringminumterakhir 2gelas air putihpukul 20.35 WIB

5.        Eliminasi

BAB terakhir 1 x pada 16 Juni 2014pukul 23.30 WIB

BAK terakhir 1 x pada 16 Juni 2014 pukul 23.40 WIB

6.        Istirahat

Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari

7.        Psikologis          

Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

  

II.  DATA OBYEKTIF

1.      KeadaanUmum :BaikKesadaran : Compos mentis

2.      Tanda-tanda vital

TD            : 120/80 mmHg

RR            : 22 x/mnt

Temp        : 37⁰C

Nadi         : 78 x/mnt

3.    Palpasi

- leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong

- leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas

- Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting  yang berarti kepala

- Leopold 4 :Bagian yang terbawahjaninsudahmasuk PAP (divergen)

Mc Donald : 38 cm

TBJ : (TFU – 11) x 155

        : (38 – 11) x 155

        :4185 gram

5.      Auskultasi

DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri

6.      PemeriksaanDakam, pukul  03.00 WIB

- Vulva / Vagina            : Blood slym

- Dinding Vagina           : Terabarugei

- Promontorium : Tidakteraba

- Portio               : Lunak

- Serviks             : Tipis, pembukaan 9 cm ,efficement : 90 %

- Ketuban                       : Sudahpecahsejakpukul 01.00 Wib

- Presentasi                    : Kepala, UUK kiridepan

- Penurunan                   : Hodge III (+), 1/5

- His                               : Ada

- Frekuensi                     : 3x dalam 10 menit

- Lamanya                      : 20 – 40 detik

           

III.             Analisa

1.           Diagnosa :

Ibu G₂P_IA₀ hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif

Dasar     : -         Ibu mengatakan hamil anak ketiga

-         Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong

-         Leopold II :Punggungkiri

-         Leopold III :Bagianbawahterabakepala

-         Leopold IV :Bagianterbawahjaninsudahmasuk PAP (divergen)

-         DJJ ada, frekuensi 140 x/ mnt

-         Pemeriksaandalam :Pembukaan : 9 cm, efficement : 90%, Ketuban : sudahpecah, Penurunankepala :Hodge III               

2.           Masalah

Nyeriadanya his

Dasar : ibu nengatakan merasa mules dan nyeri pada  pinggang semakin sering

3.           Kebutuhan

-         Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi persalinan

-         Pengawasankala I denganpartograf

IV.              Rencana Management (Kala I)

1.           Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

2.           Libatkan keluarga dalam memberi dukungan psikologis pada ibu

3.           Lakukan pengawasan kala I dengan partograf

4.           Siapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan

5.           Siapkan alat prtolongan  pada bayi baru lahir

6.           Penuhi kebutuhan fisik dan kebutuhan psikologi ibu

7.           Ajarkan ibu teknik relaksasi dan cara mengedan

8.           Anjurkan ibu mencari posisi yang nyaman.

9.           Lakukan tindakan dengan teknik septik dan antiseptik 

Kala II, pukul 03.30  Wib

S : -       Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan

-         Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah.

-         Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O :          -           His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik

         -     DJJ 145 x/mnt, teratur

         -     Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak

         -     Keadaan kandung kemih kosong

         -     Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol

         -     Tanda Vital

                TD               : 120/80 mmHg

                RR               : 22 x/mnt

                N                  : 78 x/mnt

                S                  : 37⁰C

A : Diagnosa :

Ibu G_1IP_IA₀ hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin, memanjang,  presentasi kepala, ibu  inpartu kala II.

Dasar :

-         His 4 x/10 mng, lamanya> 40 detikteratur

-         Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol.

Masalah :

DistosiaBahu

Dasar :

-         Kepala bayi telah lahir tetapi tetap berada divagina

-         Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

-         Kepala bayi tersangkut di perinium, seperti masuk kembali kedalam vagina (Kepala kura-kura)

Kebutuhan :

-         Memberikan dukungan terus menerus pada ibu

-         Menjagakandungkemihtetapkosong

-         Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan

-         Melakukanpertolonganpersalinan

P :    1. Jelaskanpadaibutentangkondisinyasaatinibahwapembukaanservikssudah 10 cm (lengkap) danibumemasuki proses persalinanuntukmelahirkanbayinya.

                2.Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini.

                3.Pimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mngedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke  - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang.

                4. ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan

                  Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his.

5.Membuatepisiotomi yang cukupluasuntukmengurangiobstruksijaringanlunak
danmemberiruangan yang cukupuntuktindakan.
6.Memintaibuuntukmenekukkeduatungkainyadanmendekatkanlututnya
sejauhmungkinkearahdadanyadalamposisiibuberbaringterlentang. Meminta
bantuan 2 asistenuntukmenekanfleksikedualututibukearah dada.
7. Denganmemakaisarungtangan yang telahdidisinfeksitingkattinggi :
- Melakukantarikan yang kuatdanterus-meneruskearahbawahpadakepala
janinuntukmenggerakkanbahudepandibawahsimfisis pubis.
Catatan :hindaritarikan yang berlebihanpadakepala yang dapat
mengakibatkan trauma padafleksusbrakhialis.
- Memintaseorangasistenuntukmelakukantekanansecarasimultankearah
bawahpadadaerahsuprapubisuntukmembantupersalinanbahu.
Catatan :janganmenekan fundus karenadapatmempengaruhibahulebih
lanjutdandapatmengakibatkanruptur uteri.
7. Jikabahumasihbelumdapatdilahirkan :
- Pakailahsarungtangan yang telahdidisinfeksitingkattinggi, masukkantangan
kedalam vagina.
- Lakukanpenekananpadabahu yang terletak di depandenganarah sternum
bayiuntukmemutarbahudanmengecilkan diameter bahu.
- Jikadiperlukan, lakukanpenekananpadabahubelakangsesuaidenganarah
sternum.
8. Jikabahumasihbelumdapatdilahirkan :
- Masukkantangankedalam vagina.
- Raihhumerusdarilenganbelakangdandenganmenjagalengantetapfleksi
padasiku, gerakkanlengankearah dada. Iniakanmemberikanruangan
untukbahudepan agar dapatbergerakdibawahsimfisis pubis.
9. Jikasemuatindakan di atastetaptidakdapatmelahirkanbahu, pilihan lain :
- Patahkanklavikulauntukmengurangilebarbahudanbebaskanbahudepan.
- Lakukantarikandenganmengaitketiakuntukmengeluarkanlenganbelakang.

o   Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala

o   Lakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar

o   Lahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi

Kala III, pukul  04.30 Wib

S :   -      Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya

       -      Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O : -     Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib, letak belakang kepala jenis kelamin perempuan, BB ; 4100 gram, PB : 46 cm

      -       Ibu tampak senang dan bahagia.

       TD  : 120/80 mmHg                       Suhu    : 37⁰C

                 RR  : 20 x/mnt                                Nadi    : 78 x/mnt

                -       Plasenta belum lahir

                -       Pada palpasi didapat : uterus teraba bulan dan keras TFU : sepusat

-         Pada nspeksi terdapat robekan jalan lahir

A :          Diagnosa :

Ibu P_IIA₀ partus spontan pervaginam, inpartu Kala III.

Dasar :

-         Bayibarulahirspontanpervaginampukul 01.50 Wib

-         Plasentabelumlahir

Kebutuhan :

-         Melakukanmanajemenaktifkala III

P : -        Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan kontraksi uterus baik

- Berikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar.            

-          Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

-          Observasitanda-tandapelepasanplasenta

  -     Melahirkan plasenta : dengan cara tangan kanan melakukan tekanan dorsal kranial dan tangan kiri melakukan penegangan tali pusat kemudian arahkan talipusat sejajar dengan lantai lalu distal arahkan keatas lalu distal setelah 1/3 plasenta lahir lakukan pemilinan tali pusat dan tangan kanan menampung plasenta.

Kala IV, pukul 05.00 Wib

S :    -       Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya.

-          Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas.

-          Ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir

O :      -       Pemeriksaan Umum

                KU   : baik                                       Kesadaran       : Compos mentis

                TD   : 120/80 mmHg                       N                     : 78 x/mnt

                RR   : 21 x/mnt                                S                      : 37⁰C

         -     TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

         -     Jumlah perdarahan + 300cc, konsistensi berupa darah segar cair

         -     Placenta lahir lengkap dan spontan pukul 02.00 Wib

                Kotiledondanselapututuh

·        Panjangtalipusat                   : 40 cm

·        Diameter plasenta                : 10 cm

·        Beratplasenta                                   : 500 gr

·        Tebalplasenta                                   : 3 cm

·  Terdapatlukaepisiotomiderajatdua

-          Kandungkemih

A : Diagnosa :

P_1IA₀ partus spontan, inpartu Kala IV

Dasar :

-         Ibumelahirkananak ke-2

-         Ibupartusspontanpervaginampukul 01.50 Wib

-         Plasentalahirlengkappukul 02.00 Wib

-         TUF 2 jaribawahpusat

Masalah :

Terdapatlukaepisiotomi

Dasar :

-         Terdapatlukaepisiotomiderajat 2

-         Jumlahperdarahan 300 cc

Kebutuhan :

-         Observasikeadanibu :keadaanumum, perdarahan yang keluarinvolusi uterus dan TTV.

-         Heacting perineum

-     Lakukanperawatanlukaperinium

P :    -       Observasikeadaanumumibu

-          Pastikan darah yang keluar berasal dari luka episiotomi

-          Lakukan heating Jelujur pada bagian dalam dan heacting subcutikuler pada perinium ibu

  -    Periksa Fundus

·        TFU : 1 jaribawahpusat

·        Kontraksi uterus baik

·        Perdarahan normal

·        Keadaan umum ibu dan Tanda – tanda vital

Setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua

  -     Periksa kandung kemih : tekan blasnya, apabila teraba penuh, rangsang untuk berkemih.

  -     Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk menghindari infeksi pada luka jahitan.

  -     Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum

  -     Beritahu keluarga untuk melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mules dan fundus tidak ada kontraksi.

-          Lakukanperawatanluka perineum.

-          Anjurkan ibu untuk istirahat serta makan dan minum

-          Susukanbayidanlakukan rooming in

DAFTAR TILIK DISTOSIA BAHU

PENUNTUN BELAJAR DISTOSIA BAHU
NO	LANGKAH / TUGAS	KASUS
		1	2	3	4	5
PersiapanPenjahitan
1.	Persiapan peralatan  : §  Gunting episiotomi
2.	Persiapanpetugas : §  Apron plastik, masker, kacamatapelindung §  Sarungtangan DTT/steril §  Alas kaki/sepatu boot karet
3.	Pakai sarung tangan DTT atau steril
4.	Lakukan episiotomi secukupnya
5.	Lakukan manuver McRobert’s  : a.       Dengan posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Minta dua asisten untuk membantu ibu b.       Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah simfisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada kepala bayi karena mungkin akan melukainya c.       Secara bersamaan mintalah salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan suprapubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lalukan dorongan pada fundus, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptura uteri
6.	Jika bahu tetap tidak lahir : a.       Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu. b.       Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum
7.	Jika bahu masih tetap tidak lahir : a.       Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior b.       Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi
8.	Jika bahu masih tetap tidak lahir setelah melakukan manuver-manuver di atas, minta ibu untuk berganti posisi merangkak. Coba bantu kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara melakukan tarikan perlahan-lahan pada bahu anterior ke arah atas dengan hati-hati; segera setelah bahu anterior lahir, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan-lahan ke arah bawah dengan hati-hati. Jika tetap tidak berhasil, rujuk ibu