SOAP BBL DENGAN IKTERUS

Asuhan Kebidanan pada bayi Ny. L dengan diagnosa ikterus neonatorum

IDENTITAS

A.Identistas

Nama bayi           :    Bayi Ny.L

Umur Bayi          :    7 hari

Tgl/jam lahir       :    19 MEI 2012 pkl 11.23 WIB

Jenis Kelamin     :    Laki-laki

No. Status reg     :    225/12

Nama Ibu                         : Ny. L                               Nama Ayah      : Tn. A

Umur                               : 27 tahun                          Umur                : 26 tahun

Agama                             : Islam                               Agama              : Islam

Pendidikan                      : SMA                              Pendidikan       : SMA

Pekerjaan                         : Ibu Rumah Tangga        Pekerjaan          : Buruh

SUBJEKTIVE

Ibu cemas karena bayinya rewel, menangis merintih, perut membuncit dan kulitnya terlihat kuning

 Riwayat penyakit saat ini

1.riwayat penyakit kehamilan

       Tidak ada

2. Kebiasaan saat hamil

·         Makan                         : 3x sehari, porsi biasa , menu : nasi beserta lauk pauknya

·         Minum                         : 6 – 8 gelas per hari

·         Merokok                      : Tidak pernah

·         Jamu                            : Tidak pernah

3. Kebiasaan saat nifas

·        Makan                           : 3x sehari, porsi biasa, menu : nasi beserta lauk­pauknya

·        Minum                          : 6 - 8 gelas per hari

·        Merokok                       : Tidak pernah

·        Jamu                              : Minum 1 gelas per hari sejak hari ketiga nifas (sari rapet dan kunyit asam)

     Menjemur bayi : 2x sejak nifas, frekuensi 15 menit, jam 07.30 WIB

4. Riwayat nifas :

     a. Rawat di klinik Bidan  1 hari setelah melahirkan, pulang paksa dengan alasan ingin pulang.

     b. Bayi kuning sejak 2 hari lalu

5. Riwayat persalinan sekarang

     P₁ A₀

a)      Jenis persalian                    : Persalinan Pervaginam spontan

b)     Ditolong oleh                    : Bidan

c)      Tempat Persalinan             : Klinik bidan Yulia

d)     Umur kehamilan                : 39 minggu

e)      Ketuban                                         : warna jernih, banyaknya 500 cc

f. Komplikasi persalinan

     Ibu                       :     Tidak ada

     Bayi                     :     Tidak ada

g. Keadaan bayi baru lahir : Bayi langsung menangis, tonus otot (+)

6. Riwayat menyusui : 5x dalam sehari tetapi tiadak adekuat, ASI eksklusif (+)

7. Riwayat imunisasi :

     a. Vit K sudah diberikan

     b. Hep – Bo sudah diberikan

Data Objektif

Keadaan umum                  : Lemah

Kesadaran                           : samnolen

Suhu : 37^oC,               Pernafasan :  48x / menit ,                   Nadi : 125 x / menit 

Berat badan lahir                     :    3200 gram

Berat badan sekarang              :    3400 gram

Pemeriksaan fisik secara klinis :

1. Kepala                     : UUK datar, tidak ada moulase

a.       Muka               : simetris, warna kuning

b.      Mata                : simetris, sklera kuning, konjungtiva pucat, tidak juling, reflek cahaya (+)

c.       Hidung            : ada septum, tidak ada polip

d.      Mulut              : simetris, tidak ada celah antara bibir ataupun hidung, tidak ada sianosis

e.       Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, warna kulit leher kuning.

2. Dada                       : simetris, tidak ada pembesaran, puting menonjol, tidak ada retraksi dada.

3. Abdomen                : perut membuncit, pembesaran pada hati tali pusat sudah puput.

4. Genital                    : testis sudah masuk kedalam skrotum, lubang penis terletak di sentralis.

5. Anus                        : terdapat lubang anus, sudah BAB warna Dempul dan BAK warna gelap

6. Ekstremitas :

a.       bagian atas      : simetris, jumlah jari tangan lengkap, pada tangan dan jari tidak ada sianosis, gerakan aktif.

b.      bagian bawah  : simetris, jumlah jari kaki lengkap, pada kaki tidak ada sianosis, gerakan aktif.

7. warna kulit                  : tidak ada bercak dan tanda lahir, warna kulit keseluruhan kuning

     Reflex:

     Refleks moro (+), rooting refleks (+), refleks palmar (+), refleks tonickneck (+), daya hisap lemah.

     Eliminasi :

     Miksi                              : Frekuensi : 4 x per hari, warna kuning 

     Mekonium/feses             : Frekuensi : 1 x per hari, warna Dempul konsistensi lunak

Data Penunjang           : Saat ini tidak dilakukan

Gol Darah ibu             : O (+) diketahui pada saat kehamilan

ASSASMENT

19 Mei 2014

10.00 wib

Bayi Ny. L umur 3 hari dengan kemungkinan ikterus patologis.

PLANNING IN ACTION

1.      Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya kemungkinan mengalami ikterus patologis. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.      Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar selalu tenang agar kondisinya tidak menurun.

3.      Mengobservasi TTV dan konsistensi warna kulit.

Hasil pemeriksaan :

Ø  Nadi    : 130 x/menit

Ø  RR       : 48 x/menit

Ø  Suhu    : 36,8 C

Ø  warna kulit kuning.

4.      Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti pakaian bayi jika basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya.membedong bayi.

5.      Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat meggunakan air yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat meggunakan kassa steril.

6.      Kontak dini dengan ibu ( metode kanguru ).

7.      MemBerikan konseling pada ibu tentang :

·         Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yang hangat untuk mencegah hipotermi

·         Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisi kepala di sikut ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan     sesering mungkin

·         Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril.

8.      Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih cepat, suhu yang panas,tali pusat merah atau bernanah, mata bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24  jam

9.      Meletakkan bayi pada yang terang , untuk mempertahankan suhu badan pada bayi.

10.  Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya, jika bayi tidak mau menyusui anjurkan ibu untuk memerah asinya dan memberikannya menggunakan sendok

EVALUASI SETELAH 24 JAM

20 MEI 2014

10.00 WIB

SUBJEKTIVE

Bayi Ny. L dengan umur 4 hari dengan keadaan lemah,Rewel, menangis merintih dan kulit kekuningan

OBJEKTIVE

1.      Keadaan umum: Samnolen

2.      TTV

·         Nadi    : 130 x/menit

·         RR       : 48 x/menit

·         Suhu    : 36,8 C

·         warna kulit kuning.

3.      Wajah                          : pucat

4.      Mata:

·         Konjungtiva    : anemis

·         Sklera mata     : ikterik

5.      Abdomen                    : perut membuncit,terlihat pembesaran hati dan kulit perut kuning

6.      Eliminasi :

·         BAK:4x/hari warna gelap

·         BAB:2x/hari warna dempul, konsistensi lunak

                

ASSATMENT

Bayi Ny. L umur 6 hari dengan  ikterus patologis.

PLANING IN ACTION

1.      Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayi mangalami ikterus dan bayi harus di rujuk. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.      Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar selalu tenang agar kondisinya tidak menurun.

3.      Mengobservasi TTV dan konsistensi warna kulit.

Hasil pemeriksaan :

·         Nadi    : 130 x/menit

·         RR       : 48 x/menit

·         Suhu    : 36,8 C

·         warna kulit kuning.

4.      Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti pakaian bayi jika basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya.membedong bayi.

5.      Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat meggunakan air yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat meggunakan kassa steril.

6.      Kontak dini dengan ibu ( metode kanguru ).

7.      MemBerikan konseling pada ibu tentang :

a.       Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yang hangat untuk mencegah hipotermi

b.      Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisi kepala di sikut ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin

c.       Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril.

8.      Meletakkan bayi pada yang terang , untuk mempertahankan suhu badan pada bayi.

9.      Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya, jika bayi tidak mau menyusui anjurkan ibu untuk memerah asinya dan memberikannya menggunakan sendok

10.  Dampingi ibu dan bayi ke tempat rujukan

11.  Bawa alat-alat dan obat-obatan yang mungkin di butuhkan diperjalanan menuju tempat rujukan

12.  Anjurkan keluarga menyiapkan transportasi menyediakn uang untuk biaya administrasi

13.  Siapkan dan bawa surat rujukan ke tempat rujukan

EVALUASI SELAMA PERJALANAN KE TEMPAT RUJUKAN

SUBJEKTIVE

Bayi masih lemah,masih Rewel, menangis merintih dan kulit kekuningan

OBJEKTIVE

1.      Keadaan umum           : Samnolen

2.      TTV

·         Nadi                : 130 x/menit

·         RR                   : 48 x/menit

·         Suhu                : 36,8 C

·         warna kulit kuning.

3.      Wajah                          :pucat

4.      Mata:

·         Konjungtiva    : anemis

·         Sklera mata     : ikterik

5.      Abdomen                    : perut membuncit,terlihat pembesaran hati dan kulit perut kuning

ASSETMENT

Bayi Ny. L umur 6 hari dengan  ikterus patologis.

PLANING IN ACTION

1.      Pantau tanda-tanda vital

             Hasil pemeriksaan :

·         Nadi : 130 x/menit

·         RR : 48 x/menit

·         Suhu : 36,8 C

2.      Anjurkan ibu untuk tetap menyusui .

3.      Memberi kehangatan , dengan metode kanguru

4.      Mencegah hipotermi

Jam 11 tiba di Tempat Rujukan , lalu menyerahkan pasien pada petugas ruangan IGD agar segera ditangani.