Presentase Bokong

BAB I

PENDAHULUAN

A.        Latar Belakang

            Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Malpresentasi dapat mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong.
            Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko.

B.        Tujuan

A.  Tujuan umum

1.      Agar mengetahui apa yang dimaksud dengan persalinan presentasi bokong

2.      Untuk mengetahui bagaimana etiologi, klasifikasi, diagnosis dan prognosis persalinan bokong

3.      Menambah pengetahuan tentang persalinan patologis

B.  Tujuan Khusus

Di harapkan dengan adanya makalah ini mahasiswa dapat mengerti secara mendetail tentang persalinan bokong, klasifikasi dan cara menanganinya.

C.     Manfaat

Semoga apa yang disampaikan didalam makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam memahami tentang pentingnya mengetahui tentang persalinan bokong dan cara penanganannya.

BAB II

PEMBAHASAN

                                                                                                                      

A.    Definisi

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengankepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

B.     Insidensi

Terdapat pada 3 – 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia kehamilan, yaitu : 7 – 10% pada 32 minggu dan 25 – 35 % pada kurang dari 28 minggu.

C.    Etiologi

            Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam   uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang.       
            Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.
            Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri.    

D.    Klasifikasi

·         Presentasi bokong murni

·         Presentasi bokong kaki/ bokong sempurna

·         Presentasi lutut

·         Presentasi kaki

1.      Presentasi bokong murni (frank breech presentation)

Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi Presentasi bokong murni adalah yang tersering pada presentasi bokong

2.      Presentasi Bokong Kaki (Complete breech presentation)

Bagian Terbawah adalah bokong, dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi. Terbagi lagi menjadi 2:

·         Presentasi bokong kaki sempurna : bagian terbawah ada bokong dan dua kaki

·         Presentasi bokong kaki tidak sempurna : bagian terbawah ada bokong dan satu kaki

3.      Presentasi lutut

 Bagian terbawah adalah lutut. Terbagi lagi menjadi 2:

·         Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut

·         Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

4.      Presentasi Kaki

            Bagian terbawah adalah kaki.  Terbagi lagi menjadi 2:

·         Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki

·         Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki

E.     Diagnosis

·         Diagnosis persalinan bokong

1.      Pemeriksaan Abdomen

Palpasi
      Dengan perasat Leopold didapatkan:            
- Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian TFU     
- Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.          
- Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.

Auskultasi
            Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.

2.      Pemeriksaan dalam

            Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kakidisamping bokong

3.      Pemeriksaan Penunjang.        

            Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).

 Skor Zatuchni Andros

            Merupakan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam.  

Tabel Skor Zatuchni Andros

Keterangan	0	1	2
Paritas	Primi	Multi	-
Masa gestasi	≥39 minggu	38 minggu	≤ 37minggu
TBJ	≥ 3130	3629-3176	≤ 3176
Riwayat presbo	-	1x	2x
Station	-3cm	-2cm	-1/lebih pendek
pembukaan	≤ 2cm	3cm	≥ 4cm

Keterangan:

≤ 4 = secsio caesaria

4 = Reevaluasi

≥ 4 = Pervaginam

F.      Mekanisme Persalinan Bokong

            Proses persalinan presentasi bokong relatif sulit bila dibandingkan dengan partus normal presentasi kepala. After coming head, tangan menjungkit dan tali pusat menumbung merupakan bagian dari penyulit persalinan yang sering menyertai persalinan presentasi bokong. Namun persalinan presentasi bokong dapat dikatakan seminormal/semifisiologis karena apabila persalinan presentasi bokong dilakukan dengan baik bisa seperti partus normal, tidak dibutuhkan alat, tetapi cukup dengan sedikit manipulasi dan keterampilan serta pengalaman penolong saja.

Persalinan pervaginam presentasi bokong pada garis besarnya terdiri dari tiga tahapan :

·         kelahiran bokong dan kaki

·         kelahiran bahu dan lengan

·         kelahiran kepala.

Ada perbedaan yang nyata antar kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dengan presentasi bokong. Pada presentasi kepala yang lahir lebih dulu ialah bagian janin yang besar, sehingga bila kepala telah lahir kelahiran badan biasanya lebih mudah. Sebaliknya pada presentasi bokong, berturut-turut lahir bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu kemudian kepala dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga akan berlangsung lancar. 

G.    Prognosis

a.       Bagi ibu          

            Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar.2,4 Ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

           

b.      Bagi anak

            Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala.
Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang ialah :       

1.      Setelah pusat lahir maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.

2.      Pada letak sungsang dapoat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3.      Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.

4.       Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus Foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.  
Selain itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavucula/paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.

H.    Penatalaksanaan

            Perawatan antenatal pada presentasi bokong.

1.      Pada Primigravida:

·         Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

·         Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

·         Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:

(a) ketuban belum pecah

(b) janin belum masuk pintu atas panggul,

(c) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

2.       Pada Multigravida:

·         Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

·         Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

·         Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:

(1) ketuban belum pecah

(2) janin belum masuk pintu atas panggul,

(3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

Teknik persalinan bokong   

1.      Persalinan Spontan (spontan bracht)

Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

2.      Ekstraksi Parsial

Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan sontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali.

            Fase persalinan pada ekstraksi parsial:

a.       Fase lambat

 Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah itu tali pusat dikendorkan

b.      Fase Cepat

Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya mulut, maksimal waktu adalah 8 menit

c.       Fase Lambat

d.      Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.

Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:

a.       Cara Klasik

            Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

b.       Cara Muller

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

c.       Cara Lovset

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang

3.      Ekstraksi Total

Ada dua macam ekstraksi total: ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki.

·         Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul

·         Ekstraksi kaki dilakukan pada presentasi kaki, atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara Pinard

a.      Melahirkan Janin dengan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)

            Kadang ada kalanya bahu janin tidak dapat lahir yang disebabkan karena lengan yang tersangkut dalam posisi  menunjuk (nuchal arm). Lengan menunjuk maksudnya adalah posisi salah satu lengan berada di belakang leher janin dan menunjuk ke suatu arah. Untuk melahirkan janin dengan kondisi seperti ini , dapat digunakan kombinasi antara cara Klasik dan Lovset, yaitu cara BICKENBACH’s.Cara Bickenbach’s dilakukan dengan cara  :

1.      Bila yang menunjuk adalah lengan depan:

            Kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di punggung ianin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong  memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

2.      Bila yang menunjuk adalah lengan belakang:

Caranya hampir sama dengan bila yang menunjuk adalah lengan depan, namun kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di dada janin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong  memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

b.      Melahirkan Kepala

Untuk melahirkan kepala, dapat dilakukan dengan cara Mauriceau. Cara ini dilakukan dengan cara tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina mencari mulut janin, setelah ketemu, jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin, dan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada fossa kanina sehingga dapat menahan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin ditopang di tangan kiri penolong sehingga janin tampak seperti menunggang kuda.

Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan mencengkam leher janin dari arah punggung . Setelah itu dilakukan traksi cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, baru dilakukan traksi cunam ke atas, sehingga lahirlah berturut turut mulut, hidung, mata , dahi.

 

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

            Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengankepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus.
             Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang. 
Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm

B.     Saran

Saat ini banyak negara maju yang lebih memilih untuk melahirkan presentasi bokong secara perabdominam dibanding pervaginam. Di Amerika hampir 90% presentasi bokong dilaksanakan secara perabdominam. Hal ini juga berlaku di Australia dan Inggris. Namun Sectio Caesaria juga memiliki resiko yang mungkin setara dibanding dengan persalinan normal. Pada Sectio Caesaria mungkin dapat terjadi perlukaan pada organ sang ibu, perlukaan bayi, perdarahan masif, infertilitas, infeksi postoperatif dan luka yang lamasembuh.Pada wanita hamil dengan janin tunggal presentasi bokong tanpa adanya kompilkasiatau masalah apapun sebaiknya dianjurkan untuk dilakukan versi luar. Sebaiknya versi luar dilakukan setelah usia 37 minggu, namun bila tidak bisa dapat dilakukan pada usia 36minggu.Pada akhirnya pemilihan cara persalinan pada ibu hamil dengan presentasi bokongharus didasarkan pada kemampuan penolong, kelengkapan sarana dan prasarana sertakesejahteraan ibu dan janin

DAFTAR PUSTAKA

·         Saifuddin . Buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.Yayasan bina pustaka sarwono prawirhardjo,jakarta;2002

·         Wiknjosastro H; Persalinan sungsang dalam Ilmu bedah kebidanan; Yayasan BinaPustaka; Jakarta ;2002