Distosia Kelainan Panggul

Distosia Karena Kelainan Panggul

v  Jenis kelainan panggul

Menurut Cadwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan anatomik, panggul-panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok. Jenis-jenis ini dengan ciri-ciri pentingnya:

1.    Panggul ginekoid : Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transfersa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteoposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

2.      Panggul antropoid : Dengan diamneter anteroposterior yang lebih panjang dari pada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

3.      Panggul android : Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina isiadika menonjol ke dalam den dengan arkus pubuis menyempit.

4.      Panggul platipelloid : Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek dari pada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas.

Oleh Cadwell dan Moloy dijelaskan pula bahwa jenis-jenis pokok seperti gambaran diatas tidak seberapa sering terdapat. Yang lebih sering ditemukan adalah panggul-panggul dengan ciri-ciri jenis yang satu di bagian belakang dan ciri-ciri jenis yang lain di bagian depan.  Berhubungan dengan pengaruh faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa. Dengan demikian standar ukuran panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar panggul wanita normal Asia Tenggara.

 Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil darp pada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalian pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. Disamping panggul-panggul karena ukuran-ukuran pada jenis pokok tersebut diatas kurang normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.

Menurut klasifikasinya yang dianjurkan oleh Munro kerr yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut.

·        Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin :  Panggul naegele, panggul robert, split pelvis, panggul asimilasi.

·        Perubahan bentuk karena penyakit dan tulang-tulang panggul atau sendi panggul : Rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, karies, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka, sendi sakrokoksigea.

·        Perubahan bentuk karena peruabahan tulang belakang: Kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

·        Peruabahan bentuk karena penyakit kaki: Koksitis,  luksasio, koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Panggul naegele hanya mempunyai sebuah sayap pada sakrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring. Pada panggul robertkedua sayap sakrum tidak ada, sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang. Pada split pelvis penyatuan tulang-tulang panggul pada simfisis tidk terjadi sehingga panggul terbuka kedepan.

Pada panggul asimilasi sakrum terdiri dari 6 os vertebra (asimilasi tinggi) atau os 4 vertebra (asimilasi rendah). Panggul asimilasi tinggi dapat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala janin ke rongga panggul. Dahulu panggul rahitis banyak terdapat pada orang-orang miskin di dunia barat karena mereka pada masa kanak-kanak menderita rakhitis sebagai akibat kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapatkan sinar  matahari. Jika anak mulai duduk, tekanan badan dengan panggul dengan tulang-tulang dan sendi-sendi yang lembek karena rakitis dapat  menyebabkan sakrum dengan  promotoriumnya bergerak ke depan dan dengan bagian bawahnya kebelakang; dalam proses ini sakrum mendatar. Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul. Dewasa ini panggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemukan lagi. Akan tetapi panggul picak yang ringan karena ganguan gizi masih terdapat. Demikian pula osteomalasia, suatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dan karena kekurangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk-bentuk tulang termasuk panggul sehingga rongganya mejadi sempit, kini jarang ditemukan.

Tumor  tulang panggul yang dapat menimbulkan kesempatan jalan lahir jarang sekali terdapat. Demikian pulan halnya dengan fraktur tulang panggul yang disebabkan timbulnya kallus, atau karena kurang sempurna sembuhnya yang dapat mengubah bentuk panggul.

Pada kifosis tulang belakang bagian bawah, sakrum bagaian atas ditekan kebelakang, sedang sakrum bagian bawah memutar kedepan. Dengan demikian terdapat panggul corong( tunnel pelvis). Dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang-bidang lain menyempit.

Pada skoliosis tulang belakang bagian bbawah, bentuk panggul dipengaruhi oleh perubahan pada tulang-tulang diatas dan panggul menjadi miriing.  Kelainan atau penyakit pada satu kaki yang diderita sejak lahir atau dalam masa kanak-kanak menyebabkan kaki tersebut tidak dapat digunakan dengan sempurna, sehingga berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat. Akibatnya panggul bertumbuh miring( pada pospoliomyelitis masa kanak-kanak).

v  Diagnosis panggul sempit dan distroporsi sefalopelfik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagai mana adanya tuberkolosis pada kolumna vertebtra atau pada panggul, luksasio koksakonginetalis dan poliomielitis dalam anamesis memberi petunjuk penting, demikian pula ditemukannya kifosis, ankilosis pada artikulasio koksa disebelah kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan isyarat-isyarat tertentu. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apap yang dikemukakan diatas tidak dapat diartikan bahwa seorang  wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul. Dalam hubungan ini beberapa hal perlu mendapat perhatian. Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengam berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang brarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendpaat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Cara pelaksananan pelvimetri sudah dibahas dengan lengkap pada fisiologi kehamilan; disini hanya dikemukakan beberapa hal pokok saja. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus sepertio panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara aga kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri roengenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ditemukan angka-angka mengenai ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul.

Akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya bagi janin. Oleh sebab itu, tidak dapat dipertanggungjawabkan untuk menjalankan pelvimetri roengenologik secara rutin pada masa kehamilan melainkan harus didasarkan atas indikasi yang nyata, baik dalam masa antenantal maupun dalam persalinan.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting adalah hubungan antara ke[pala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan pakah ada disporposisi sefalopelvik atau tidak. Masih ada faktor-faktor lain yang ikut menentukan apakah persaliann pervaginam berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi faktor-faktor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan his dan terjadinya moulage kepala janin. Besarnya kepala janin, khusunya diameter biparietalisnya dapat diukur dengan menggunakan sinar roentgen. Kaan tetapi sefalometri roengenologik lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung bahaya sperti pemeriksaan-pemeriksaan roengenologik lainnya. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonik yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak bahaya dibandingkan dengan pemeriksaan roengenologik.

Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disporporsi sefalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke atas rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di atas simfisis atau tidak. Pemeriksaan yang lebih sempurna adalah metode muller munro kerr; tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagian untuk menentukan sampai berapa jauh kepala kepala mengikuti menekan tersebut.  semetara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan atara kepala dan simfisis.

v  Distosia karena panggul sempit.

Yang penting dalam Obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah panggul sempit secara fungsionil artinya perbandingan antara kepala dan panggul.

Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :

1.      Kesempitan pintu atas panggul : Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm, atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang berukuran kurang lebih 9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang 10 cm dapat menimbulkan kesulitan, kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter anteroposterior maupun diameter transversa sempit. Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :

-         Kelainan karena gangguan pertumbuhan :

a.       Panggul sempit keseluruhan : semua ukuran panggul kecil

b.      Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa.

c.       Panggul sempit picak : semua ukuran kecil, tapi terlebih ukuran muka belakang.

d.      Panggul corong : pintu atas panggul biasa, pintu bawah panggul sempit.

e.       Panggul belah : simphisis terbuka.

-         Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya.

a.       Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruh panggul sempit picak dan lain-=lain.

b.      Panggul osteomalaci : panggul sempit melintang.

c.       Radang articulatio sacroiliaca : panggul sempit miring.

-         Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang-belakang.

a.       Kiphose di daerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong.

b.      Scoliose di daerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.

-         Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah : Coxitis, luxatio, atrofia merupakan salah satu anggota, menyebabkan panggul sempit miring. Disamping itu mungkin pula ada exostose atau fraktur dari tulang panggul yang menjadi sebab kelainan panggul.

Ø  Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan  : Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan, yaitu sebagai berikut :

a.    Pengaruh pada kehamilan

-       Dapat menimbulkan retrofleksi uteri gravidi incarcerata.

-       Karena kepala tidak dapat turun, maka terutama pada primigravida fundus lebih tinggi dari pada biasa dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan perdarahan darah.  Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.  Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul sempit.

-       Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.

-       Dapat meimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.

-       Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.

b.    Pengaruh pada persalinan

-       Persalinan lebih lama dari biasa

·      Karena gangguan pembukaan

·      Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak.

Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pintu atas panggul.

-       Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :

·      Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu. Asynklitismus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan dengan “knopfloch mechanismus” (mechanisme lobang kancing).

·      Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kesilnya.

·      Pada panggul sempit melintang sutura sagittalis dalam jurusan muka belakang (positio occipitalis directa) pada pintu atas panggul.

-       Dapat terjadi ruptur uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.

-       Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak di dalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi timpani uteri atau physometra.

-       Terjadinya fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrose. Nekrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan simfisis sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum.

-       Ruptur simfisis (simpisiolisis) dapat terjadi : malahan kadang-kadang ruptur dari articukulatio sacroiliaca. Kalau terjadi simpisiolisis maka pasien mengeluh tentang nyeri di daerah simpisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.

-       Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-utar saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan N.peroneus.

Ø  Pengaruh pada anak :

-       Partus yang lama misalnya  yang lebih lama dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.

-       Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak.

-       Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama kalau diameter biparietal berkurang lebih dari ½ cm. Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan, terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietale) malahan dapat terjadi fractur impressi.

Ø  Persangkaan panggul sempit : Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :

a)    Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b)   Pada primipara ada perut menggantung.

c)    Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

d)   Kelainan letak pada hamil tua.

e)    Kelainan bentuk badan (cebol, scoliose, pincang dan lain-lain)

f)     Osborn positif.

Ø  Prognosa : Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor antaranya:

-       Bentuk panggul

-       Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan.

-       Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

-       Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

-       Presentasi dan posisi kepala.

-       His

Diantara faktor-faktor tersebut di atas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.

Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat pervaginam kalau CV kurang dari 8,5 cm. Sebaliknya kalau CV 8,5 cm atau lebih persalinan per vaginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat.

Secara kesimpulan maka kalau : CV < 8,5 kesempitan berat prognosa buruk CV 8,5 cm – 10 cm kesempitan ringan prognosa baik

Karena itu maka kalau CV < 8,5 cm dilakukan SC primer (panggul demikian disebut panggul sempit absolut ). Sebaliknya pada CV antara 8,5 cm – 10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :

-         Riwayat persalinan yang lampau.

-         Besarnya, presentasi dan posisi anak.

-         Pecahnya ketuban sebelum waktunya memburukkan prognosa

-         His

-         Lancarnya pembukaan

-         Infeksi intrapartum

-         Bentuk panggul dan derajat kesempitan.

Karena banyak faktor mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5 cm – 10 cm (sering disebut panggul sempit relatif) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.

Ø  Persalinan Percobaan :  Yang disebut persalinan percobaan adalah percobaan untuk persalinan pervaginam pada wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan   dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forsep atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. Kita hentikan persalinan percobaan kalau :

·        Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya

·        Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik

·        Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis

·        Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk kedalam rongga panggul walaupun his cukup baik

·        Forsep yang gagal

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC.  Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan dua maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi. Dalam istilah inggris ada dua macam persalinan percobaan:

-         Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang di terangkan diatas.

-         Test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor, karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir dua jam sesudahnya.

Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala turun sampai H-III (station 0) maka test of labor dikatakan berhasil.

Sekarang test of labor jarang dipergunakan lagi karena:

a)      Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit.

b)      Kematiaan anak terlalu tinggi dengan percobaan tersebut.

2.      Kesempitan bidang tengah panggul

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simpisis dan spina ossis ischi dan memotong sakrum kira-kira pada pertemuan ruas sakral ke empat dan kelima.  Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah :

1	Diameter transversa( diameter antar spina)	10 ½ cm
2	Diameter anteroposterior dari  pinggir bawah simpisis kepertemuan ruas sakral 4 dan 5	11 ½ cm
3	Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina kepertemuan sakral  4 dan 5	5cm

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

a.       Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

b.      Diameter antara spina kurang 9cm.

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang di tengah panggul jika :

-         Spina ishiadika sangat menonjol

-         Dinding samping panggul konvergen

-         Jika diameter antara tuber ischi 8 ½ cm atau kurang.

Prognosa : Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi. Jika diameter antara spina 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan sc

Terapi : Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vakum, karena ekstraksi dengan forcep kurang memuaskan berhubung forcp memperkecil ruangan jalan lahir.

3.      Kesempitan pintu bawah panggul.

Pintu bawah panggul terdiri atas dua segitiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan.

Ukuran-ukuran yang penting ialah :

a)      Diameter transversa (diameter antar tuberum) 11 cm

b)      Diameter antero posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum 11 ½ cm

c)      Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum  7 ½ cm

Pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang. Kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul

Kalau segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis, maka segitiga belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping. Karena itu jelaslah bahwa kalau jarak antar tuberum sempit kepala akan dipaksa keluar sebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan tergantung pada besarnya segitiga belakang.

Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya menimbulkan robekan perineum yang besar.

Maka menurut thoms dystosia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).

Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan dengan episiotomy yang cukup luas. 

Hubungan antara kepala dengan pintu bawah panggul

A.     Pintu bawah pangul normal, anak lahir spontan

B.     Pintu bawah panggul sempit, tetapi diameter sagitalis posterior cukup sehingga anak dapat lahir, tapi agak kebelakang

C.     Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitalis posteriornya, sehingga anak tak dapat lahir

4.      Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah dan  pintu bawah panggul.

v  Mekanisme persalinan

Diatas sudah diterapkan bahwa kesempitan panggul bukan faktor satu-satunya yang menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan aman atau tidak untuk ibu. Walaupun demikian penegtahuan tentang ukuran dan bentuk panggul sangat membantu dalam penilaian jalannya persalinan pada wanita bersangkutan. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.

ü  Kesempitan pada pintu atas panggul : Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10cm atau diameter transversa kurang dari 12cm. Kesempitan pada konjugata vera(panggul picak) umumnya lebih menguntungkan darpada kesempitan pada semua ukuran (Panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya moulage keoala jann dapat dipengaruhi oleh jenis asinklistismus; dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan os parietale posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simfisis, sedang pada asinklitismus anterior os parietale anterior data bergerak lebih leluasa ke belakang.

ü  Kesempitan panggul tengah : Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol kedalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpentng, yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik, ialah distansia interpinarum. Apabila ukuran inu kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagittalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih serin ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap. (transverse arrest).

Sumber gambar : Buku Sarwono “Ilmu Kebidanan”

ü  Kesempitan pintu bawah panggul : Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari pada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari pada 80%). Agar supaya dalam hal in kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan pervaginam dapat dilaksanakan, walawpun dengan perlukaan luas pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.

Sumber gambar : Buku Sarwono “Ilmu Kebidanan”

v  Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri apa-bilamana perlu-pengambilan tindkan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

ü  Bahaya pada ibu :

a.    Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum

b.    Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (bandl). Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam; apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul rupture uteri.

c.    Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul.  Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovagnalis, atau fistula rektovaginalis.

ü  Bahaya pada janin :

a.       Partus lama dapat dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika di tambah dengan infeksi intrapartum

b.      Prolapsus funikul, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelairannya dengan segera apabila ia masih hidup

c.       Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.

d.      Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os paretalis.

v  Penanganan

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopevik yang dahulu banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul-kedalam rogga panggul dan terus keluar. Tindakan ini yang sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus premarturus umumnya juga tidak dilakukan lagi.

Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan :

a.       Apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu, dan

b.      Apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan

Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan. Di samping itu kadang-kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomia dan kraniotomia, akan tetapi simfisiotomia jarang sekali dilakukan di ndonesia, sedangkan kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati.

ü  Seksio sesarea : Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabla ada factor-faktor lain yang merupakn komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas  yang lama, penyakit jantung dan lain-lani. Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinanpercobaan dianggap gagal, atau karena timbul indkasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

ü  Persalinan percobaan : Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi  , termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan – keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain ini beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta  lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan  kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut :

a.    Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya  dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa melainkan dengan jalan infus inntravena oleh karena ada kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus pula diawasi terus menerus. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan serviks. Dalam hubungan ini his yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan turunnya kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.   Pemeriksaan roentgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dan mengenai tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi mengingat bahayanya , pemeriksaan ini hendaknya  hanya dilakukan  jika benar- benar  perlu. Pemeriksaan dalam penting  untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya prolapsus funikuli atau prolapsus lengan . Mengingat bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan dengan demikian memperbesar risiko seksio sesarea apabila tindakan terakhir ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini seyogjanya dibatasi dan hanya dilakukan apabila diharapkan akan memberikan bahan-bahan penting guna penilaian keadaan.

b.    Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna. Namun, seperti sudah dijelaskan di atas, pada disproporsi sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya  atau lebih. Tujuan tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat , terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban pecah, baik spontan atau dengan buatan, perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.

c.    Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Berhubung banyaknya fakor yang harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusa tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Apabila his cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan sebagai berikut :

1.    Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan : misalnya:

o  Pemanjangan fase laten;

o  Pemanjangan fase aktif;

o  Sekunder arrest?

2.    Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

3.    Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan  adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, ruptura uteri yang membakat dan lain-lain)?

Apabila ada salah satu gangguan di atas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada.

ü  Simfisiotomi

Simfisiotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri  dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas . Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan oleh karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi  intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

ü  Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-larut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Ida Bagus Gede Manuaga, 1998, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

2.      Yayasan Sarwono Prawihardjo, 1997, Ilmu Kebidanan, FKUI, Jakarta

3.      Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC: Jakarta

4.      Staf Pengajar LAB / UPF Obstetri dan Ginekologi. 1989. Osbetetri Patologi. Ekstar Offset: BandungWinknjosastro,