DISTOSIA LETAK DAN BENTUK JANIN

DISTOSIA LETAK DAN BENTUK JANIN

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan normal. Bisa disebabkan karena kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.
Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

A.       POSITIO OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENS

Kebanyakan persalinan dengan positio occipito posterior mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan occiput di bawah symphyse. Karena sudut pemutaran besar, maka kala II biasanya sedikit lebih panjang. Putaran paksi ini baru terjadi di Hodge III maIahan kadang-kadang baru terjadi di Hodge IV. Kalau pada positio occipito posterior putaran paksi tidak terjadi maka kita sebut positio occipito posterior persistens.

Sebab-sebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthro¬poid, panggul android, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inertia uteri. Ada kalanya occiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan maka di bawah symphyse. Ini terutama terjadi kalau fleksi kurang. Jadi hanya sebagian kecil (4%) dari position occipito posterior memerlukan pertolongan operatip.

Gambar Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang.

 

Terapi:

Kalau ada indikasi dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau forceps.

Ekstraksi dengan forceps :

a.       Anak dilahirkan dengan occiput tetap di belakang. Ini terutama dilakukan kalau ada faktor-faktor yang menyu-karkan rotasi ke depan seperti panggul anthropoid atau android.

b.       Anak dilahirkan dengan occiput sebelah depan ialah : dengan rotasi manuil atau dengan forceps. Ini dilakukan kalau tidak ada faktor-faktor yang menghalangi.rotasi.

Penilaian ada atau tidak adanya faktor yang menghaktngi rotasi sangat sukar maka dalam praktek baiknya forceps dipasang biparietal .dan dilakukan tarikan, Kalau ternyata bahwa sewaktu tarikan kepala ada tendens untuk memutar ke depan kita bantu rotasi dengan forceps misalnya dengan teknik Scanzoni.

Sebaliknya kalau kepala tidak ada tendens untuk memutar ke depan, kita lahirkan kepala dengan occiput di belakang. Kalau dilahirkan dengan occiput di belakang harus dibuat episiotomi yang cukup lebar karena kemungkinan ruptura perinei totalis besar.

A.       LETAK MUKA

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

Gambar  a) Letak puncak kepala. b) Letak dahi. c)Letak muka.

Diagnosa:

v  Dalam kehamilan.

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :

o   tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara be-lakang kepala dan punggung teraba sudut yang running (sudut Fabre); tonjolan kepala ini jugs bertentangan dengan fibak bagian-bagian kecil.

o   bunyi jantung anak terdengar pada fibak bagian-bagian kecil

 Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Rontgen.

v  Dalam persalinan.

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup bescr teraba : orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agar lunak harus dibedakan dari bokong.

Sebab:

Sebab yang terpenting ialah panggul sempit dan anak yang besar.

Secara Iengkap sebab.sebab dapat dibagi dalam 2 golongan :

a.   Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tat dapat diperbaiki seperti :

1.   Struma congenitalis.

2.   Kelainan tulang leher.

3.   Lilitan tali pusat yang banyak.

4.   Meningocele.

5.   Anencephal.

b.   Letak muka sekunder : dapat diperbaiki, anak normal :

1.   Panggul picak.

2.   Anak besar.

3.   Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.

4.   Bagian-bagian yang menumbung.

5.   Hydramnion.

Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor anak lebih kuat dari tonus otot-otot fleksor.

Mekanisme persalinan

Gambar : mekanisme persalinan letak muka (dagu ka belakang)

Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengart turunnya kepala defleksi bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkan karena jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak dari foramen magnum ke dagu.

Distantia submentobregmatica melalui jalan lahir (91/2 cm).(arena dagu merupakan bagian yang terendah dagulah yang paling &du mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul, hingga me mutar ke depan ke arah symphyse. Putaran paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut.

Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hypo mochlion; berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun bests dan akhirnya tulang belakang kepala. Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11 1/2 cm). Caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anal muncung.

Prognosa:

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meninggikan angka kematiai janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih bosun

Terapi:

Kalau menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainan panggul.

Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk memperbaila letak defleksi :

1.   Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada fihak punggung anak.

2.   Penolong berdiri pada fihak perut anak, satu tangan menara bokong sedang satunya dikepalkan dan menolak dada anak.

3.   Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada. memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.

Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konserpatip mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan. Juga jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar ke depan dan persalinan berlansung spontan.

Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau :

1    Kepala sudah sampai di H IV.

2.   Dagu terdapat sebelah depan.

Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC.

Kalau pada multipara ketuban baru pecah pembukaan lengkap, kepala masih agak tinggi dan dagu terdapat di belakang, boleh diusahakan koreksi manuil menjadi letak belakang kepala dengan perasat Thorn..

            Perasat ini di Rumah-rumah Sakit besar tidak dilakukan lag. biasanya diambil sikap konserpatip dan kalau dagu tidak berputc ke depan dilakukan SC.

Caranya :

1.   Kepala dibebaskan duk.

2.   Occiput dipegang dengan tangan dalam dan ditarik ke bawait supaya terjadi fleksi.

3.   Tangan luar menolak dada supaya terjadi kyphose.

            Jika dagu tetap di belakang (positio mento posterior persistens. maka persalinan tidak dapat berlangsung spontan. Sebabnya ialah karena untuk menyesuaikan din dengan lengkung panggul anak harus menambahkan defleksinya.

Hal ini tidak mungkin karena defleksinya sudah maksimal.

Terapi keadaan ini ialah :

1.   SC kalau anak masih hidup.

2    Perforasi kalau anak sudah mati.

A.       LETAK DAHI

Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hing-ga dahi menjadi bagian yang terendah.

Biasanya letak dahi bersifat sementara, dan dengan majunya per¬salinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.Sebab-sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab letak muka.

Diagnosa:

Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja paling-paling dapat kita curiga letak defleksi ialah kalau:

1.      Tonjolan kepala teraba pada fihak punggung anak (bertentangan dengan bagian-bagian kecil).

2.      Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sefihak.

Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto Röntgen maka dapat ditentukan letak dahi atau letak muka.

Biasanya letak dahi baru dapat di diagnosa waktu persa1inan kalau pembukaan sudah cukup besar ; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun bestir, pinggir orbita dan pangkal hidung.

D d ki dep. (letak dahi dengan dahi kiri depan) Pada letak dahi teraba u2 besar, tidak teraba dagu. Kalau dagu dapat diraba diagnosa ialah letak muka.

Mekanisme persalinan :

Pada letak dahi ukuran terbesar kepala ialah diameter mebto-occipitalis (131/2 cm) melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran pintu atas panggul. Maka pada anak yang cukup besar kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas panggul. Letak dahi merupakan presentasi yang paling buruk di antara letak kepala.

Pada anak yang agak kecil kepala dapat masuk dengan moulage yang kuat, kemudian terjadi putaran paksi, sehingga dahi memutar ke depan ke arah symphyse. Dahi citrling dulu nampak pada vulva dan tulang rahang atas menjadi hypomochlion.

Dengan fleksi lahirlah ubun-ubun besar clan belakang kepala dan se telah belakang kepala lahir, dengan gerakan defleksi berturut-turut lahir mulut, dan dagu. Vulva diregang oleh diameter maxilla occipitalis. Caput succedaneum terjcidi pada dahi.

Prognosa:

Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lcrhir spontan sebagai letak belakang kepala atau letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk, kecuali kalau anak kecil.

Terapi:

Dalam kehamilan boleh dicoba perasat Schatz. Kalau pada persalinan terdapat letak dahi dilakukan SC, mengingat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak.

B.       LETAK SUNGSANG

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagt., bagian yang terendah (presentasi bokong). Kejadian 3%.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.             Letak bokong murni ; presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris "Frank breech". Bokong saja yang menjadi bagian sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

2.             Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) di samping bokong teraba kaki dalam bahasa Inggeris "Complete breech". Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalc¬di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.

3.             Letak lutut (presentasi lutut)

4.             Letak kaki (presentasi kaki)

5.             Dalam bahasa Inggris kedua letak ini disebut disebut "Incomplete breech". Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau &my= teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurnz dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Dari letak-letak ini letak bokong murni paling sexing dijumpc Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungscrn; lebih tinggi pada kehcrmilan muda dibandingkan dengan kehamilcm a'terrne dan lebih banyak pada multigravidae dari pada primigravidae.

Diagnosa:

Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, bawah pusat, dan ibu sexing rnerasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi per dan bagian-bagian kecil pada fihak yang berlawanan. Di atas sym¬physe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat Kalau pembukaan sudah besar makes pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.

Gambar Macam-macam letak bokong.

          Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedemc tidak terlalu besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera oasis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum sedcmgkan' mulut di-sangka anus.

Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralis media.

Pada letak bokong kaki teraba kaki di samping bokong
 

Perbedaan kaki dan tangan :

-     Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan calcaneus. Pada tangan hanya ada mata tangan.

-     Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki. Dalam keraguan kita membuat foto rontgen.

Etiologi :

1.      Prematurritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong. Air ketuban masih banyak dan kepala tidak relatip besar.

2.      Hydramnion karena anak mudah bergerak.

3.      Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala kedalam pintu panggul.

4.      Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornis

5.      Panngul sempit, walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis.

6.      Kelainan bentuk kepala, hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

Mekanisme persalinan

Garis pangkal paha masuk serong kedalam pinu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panngul. Dengan demikaian dapat terjadi laterokfleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.

Pantat depan nampak terdahulu  dalam vulva dan dengan trochan terdepan sebagai hypomochilion dan lateralofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.

Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit kedepan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesuai bahu turun tejadilah putaran paksi dan bahu sampai ukuran bisa bicromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang pintu atas panggul.

Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah shympyse dan dagu sebelah belakang.

Berturut-turut lahir pada perineum: dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosa :

Prognosa bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala: mungkin rupture perinei lebih sering terjadi. Sebaiknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.

Kematian anak kurang lebih 14%. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka kematian anak dengan letak sungsang tetp tiga kali lebih besar dari pada kematian anak letak sungsang.

Sebab-sebab kematiana anak pada letak sungsang :

1.      Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul., sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah tali pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.

2.      Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3.      Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.

4.      Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolasus foeniculi, karena bagian depan kurang menutup bagian bawah rahim.

Selain itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari homerus atau klavikula, paralise lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.

Terapi :

Yang paling pening adalah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar. Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke 7.

Versi luar masih dapat di usahakan pada penderita inpartu dengan syarat :

1.      Pembukaan kurang dari 3-4 cm

2.      Ketuban masih utuh.

3.      Bokong anak masih dapat dibebaskan.

Versi luar tidak boleh di paksakan karena mungkin ada factor-fakror seperti kelainan bentuk rahim dan talipusat yang pemdek yang tidak dapat memungkinkannya, jadi kalau dipaksa akan menimbulkan kerusakan pada anak atau solusio plasenta.

Teknik :

Sebagai persiapan:

·        Kandung kencing harus kosong dulu

·        Pasien ditidurkan terlentang

·        BJ anak diperiksa dahulu (kalo buruk versi dibatalkan)

·        Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

1.        Mobilisasi : bokong dibebaskan dulu.

2.        Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang didekatkan satu sama lain sehingga badan anak membulan dan demikinan lebih mudah diputar.

3.        Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah : arah pemutaran kearah yang mudah yang paling sedikit tahanan nya.

Setelah versi berhasil, BJ anak diperiksa lagi kalau tetap buruk diputar lagi keletak semula.

Kesukaran pada versi : versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan misalnya dengan memberi narcose supaya dinding perut kendor.

Kesukaran pada versi luar bisa disebabkan karena:

·        Dinding perur tegang pada primi gravidae

·        Perasan taku atau nyeri

·        Anak dalam letak bokong (frank breech)

·        Tali pusat pendek

·        Kelainan rahim seperti uterus bicornis, subseptus atau karena myoma dan lain –lain

Bahaya dari versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak defleksi maka tidak boleh dilakukan pada setiap orang atau keadaan.

Kontra indikasi untuk versi luar misalnya:

·        Tensi yang tinggi karena mudah terjadi sulosio plasenta

·        Kalau adal luka dinding rahikm seperti ada luka SC atau luka enuklasi myoma

·        Pada panggul sempit absolute karena akan di sectio juga

·        Pada kehamilan ganda

·        Pada hydramnion karena sukar dilakukan dan mudah kembali

·        Pada hydro chepalus

·        Pda perdarahan antepartum karena mungkin menimbulkan perdarahan baru.

·        BJ anak yang buruk.

Pimpinan persalinan :          

Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan terlalu kekas bertindak. Sikap konserpatif dipertahankan sampai pusat lahir.

Indikasi waktu setelah pembukaan lengkap, biasanya lebih pendek dibandingkan dengan letak kepala misalnya 2 jam setelah pembukaan lengkap anak sudah harus lahir.

Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut:

1.      Pertolonga pada kelahiran spontan

2.      Ekstraksi parsil (sebagian)/manual aid

3.      Ekstraksi

4.      Sectio caesarea

1.        Persalian spontan

Biasanya ditolong secara Bracht. Pda primigravida selalu didahului dengan episiotomi.

Pada perlonongan secara bracht bokong diangkat keatas supaya badan anak seara dengan paksi jalan lahir, tidak dilakukan tarikan.

Teknik :

Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Pada letak bokong, bokong ini dipegang denga dua tangan sedemikian rupa, hingga pada kedua jari ibu pada permukaan belakang pangkal paha dan 4 jari lainnya pada permukaan bokong.

Kalau kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut dan letak kaki maka bokong dipegang sedemikian rupa hingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong.

Bokong ini dibawa keatas, keraha perut ibu dan sedikit kekiri atau kekanan sesuai letaknya punggung anak: sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit.

Bokong ini terus dibawa ke atas keara perut ibu untuk sampai kepala lahir.

Keuntungan dari pertolongan secara Bracht ialah bahwa tangan sama sekali tidak masuk kejalan lahir, yang mengecilkan kemungkinan infeksi.

2.        Ekstraksi parsiil (manual aid)

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan samapi pusat lahir karena rintangan timbul pada kelahiran bahu.

Kalau pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu maka tidak boleh kita menunnggu terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai masuk kedalam rongga panggul dan menekan tali pusat pada dinding panggul anak harus dilahirkan dalam ± 8 menit.

Untuk melahirkan anak dalam keadaan ini kita pergunakan eksraksi parsiil atau manual aid. Ekstraksi disebut parsil karena sebagaian tubuh anak sudah lahir.

Teknik :

Terdiri dari 3 tahapan :

1.      Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

2.      Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.

3.      Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha.
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
1. Lovset.
2. Klasik.
3. Müller.

Persalinan bahu dengan cara LOVSET

Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (180⁰) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

1. Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
2. Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior.

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :

1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

Persalinan bahu dengan cara klasik

• Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
• Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
• Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :

Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis.

1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengah dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan“mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

1. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

o     Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.

o     Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir menambah resiko infeksi persalinan.

Persalinan bahu dengan cara Müller

• Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum)
• Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara Müller:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir sehingga tidak memperbesar resiko infeksi persalinan.

Melahirkan Lengan Menunjuk.

Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan ‘Nuchal Arm’ adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum posisi lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 180⁰ searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).

Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan simfisis). Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaannya terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.

Melahirkan lengan menjungkit

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam, posisi lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan berlangsungnya persalinan spontan pervaginam.

Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET atau dengan melahirkan lengan yang menjungkit melalui bagian depan (dada) anak.

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.

Persalinan Kepala

~ After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :

1. Cara Mouriceau
2. Cara Prague Terbalik

Cara Mouriceau ( Viet – Smellie)

Tehnik pertolongan persalinan ‘after coming head’ :

1. Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.
2. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
3. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
4. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

Note : Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

Cara Prague Terbalik

• Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
• Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
• Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
• Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

3.      Ekstraksi

Kita lakukan ekstraksi pada letak sungsang jika kita menarik anak ke luar pada waktu seluruh tubuh anak masih ada dalam jalan lahir.

Ekstraksi ada 2 macam :

a.      Ekstraksi pada bokong

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.

Teknik :

1.        Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)

2.        Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)

3.        Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Ektraksi pada bokong jauh lebih sukar dan kurang baik prognosanya maka sedapat-dapatnya kita lakukan ekstraksi pada kaki. Ekstraksi pada bokong hanya dilakukan jika ekstraksi pada kaki tidak mungkin.

b.      Ekstraksi pada kaki

1.    Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.

2.    Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.

Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas

Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari II dan II , kemudian dituntun keluar vagina

3.      Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir

4.      Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir (gambar 24)

5.      Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

6.      Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak. Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat

Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang

4.        Sectio Caesarea

Indikasi untuk sectio diantaranya :

-         Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

-         Anak yang besar terutama pada primigravida

-         Tali pusat yang menumbung,

-         Janin besar,

-         Janin “viable” dengan gawat janin

-         Nilai anak sangat tinggi

-         Keadaan umum ibu buruk

-         Hiperekstensi kepala

-         Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)

-         Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip)

-         Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

-         Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk mengakhiri kehamilan atau persalinan.

-         Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

-         Riwayat obstetri buruk

-         Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam

-         Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

Komplikasi Persalinan Sungsang Pervaginam

1. Komplikasi ibu :

-           Perdarahan

-           Trauma jalan lahir

-           Infeksi

b.      Komplikasi anak :

-         Sufokasi/aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

-         Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya tali pusat pada fase cepat

-         Trauma intrakranial: Terjadi sebagai akibat :

·        Panggul sempit

·        Dilatasi servik belum maksimal (‘after coming head’)

·        Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

-         Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif :

·         Fraktura tulang kepala

·         Fraktura humerus

·         Fraktura klavikula

·         Fraktura femur

·         Dislokasi bahu

-         Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

A.       LETAK LINTANG

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.

Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga di sebut presentasi bahu atau presentasi acromion. Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika dibelakang disebut dorsoposterior.

Sebab-sebab :

Sebab-sebab yang terpenting ialah :

·        dinding perut yang kendur seperti pada multiparitas.

·        Kesempitan panggul.

·        Plasena praevia.

·        Prematuritas.

·        Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada myoma uteri.

·        Kehamilan ganda,

Diagnosa :

Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping di atas fossa illiaca.

Jika teraba tahanan sebelah depan, maka punggung ada sebelah depan, sebaliknya jika teraba tonjolan-tonjolan, maka ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil, sehingga punggung terdapat sebelah belakang.

Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar maka teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan clavicular. Arah menutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Sering kali salah satu lengan menumbung untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabat tangan, jika dapat berjabatan maka ini tangan kanan.

Jalannya persalinan :

Adakalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea.

Versio spontaenea hanya mungkin jika ketuban masih utuh. Anak yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak dapat lahir spontan. Hanya anak yang kecil atau anak yang sudah mengalami macerasi dapat lahir secara spontan. Dalam kala I dan II anak ditkan sedemikian rupa, hingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak, akibatnya ialah ukuran melintang berkurang sehingga bahu dapat masuk ke dalam rongga panggul. Setelah ketuban pecah, bahu didorong ke dalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini berhenti.

Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Jika kedaan ini dibiarkan terjadilan ruptura uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan timbulah infeksi intruterin sampai terjadinya tymponia uteri. Hanya jika anak kecil atau telah mengalami macerasi dapatlah persalinan berlangusng spontan. Dalam hal ini kepala tertekan ke dalam perut anak dan seterusnya anak lahir dalam kedaan terlipat atau conduplicatio corpore.

Yang paling dulu nampak dalam vulva ialah derah dada dibawah bahu, kepala dan thorax melalui rongga panggul  bersamaan. Cara lain yang memungkinkan kelahiran spontan dalam letak lintang ialah : evolutio spontanea, walaupun jarang terjadi.

Evolutio spontanea ada 2 variasi :

a.      Mekanisme dari Douglas

b.      Mekanisme dari Denman.

Karena  his yang kuat maka bahu turun dan kepala tertahan pada romus superior ossis pubis hingga leher teregang. Akhirnya bahu sampai di bawah arcus pubis. Pada saat ini terjadi laterofleksi dari tulang belakang.

Pada modus douglas laterofleksi terjadi ke bawah dan pada tulang pinggang bagian atas maka setelah bahu lahir, lahirlah sisi thorax, perut, bokong, dan akhirnya kepala. Pada modus Denman laterofleksi terjadi keatas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.

Prognosa :

Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk ibu maupun  anak. Biarpun lahir spontan anaknya lahir mati.

Bahaya yang terbesar ialah ruptura uteri yang spontan atau traumatis karena versi dan ekstraksi selain dari itu sering terjadi infeksi, karena partus lama.

Sebab kematian bayi ialah prolapsus Foeniculi dan asphyxia karena kontraksi lahir terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian. Prognosa bayi sangat tergantung pada saat pecahnya ketuban selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan ibu tidak seberapa, maka kita harus berusaha ketuban selama mungkin utuh misalnya :

·        Melarang pasien mengejan.

·        Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan.

·        Tidak diberi obat his.

·        Toucher harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban, malahan diluar RS sedapat-dapatnya jangan dilakukan toucher.

Setelah ketuban pecah bahayanya bertambah karena :

·        Dapat terjadi letak lintang kasip jika pembukaan sudah lengkap.

·        Anak dapat mengalami asfiksia karena peredaran darah plasenta berkurang.

·        Tali pusat dapat menumbung.

·        Bahaya infeksi menambah.

Terapi :

Dalam kehamilan diusahakan versi luar segera letak lintang didiagnosa sedapat-dapatnya dijadikan letak kepala tapi jika ini tidak mungkin diusahakan versi menjadi letak sungsang.

Jika versi berhasil kepala didorong ke dalam pintu atas panggul supaya kepala terfiksasi oleh pintu atas panggul dan anak tidak memutar kembali. Jika tidak berhasil terutama pada multipara dipasang gurita. Jika partus sudah mulai maka pasien selekas mungkin harus masuk rumah sakit.

Dalam persalinan masih dapat dicoba versi luar asal pembukaan lebih kecil dari 3-4 cm dan ketuban masih utuh. Jika versi luar tidak berhasil maka dilakukan Sectio Caesarea. Karena hasil versi dan ekstraksi kurang baik, versi dan ekstraksi hanya dilakukan pada anak ke-II Gemelli yang dalam letak lintang. Pada anak mati dengan letak lintang yang belum kasip dapat dipilih antara dekapitasi dan VE.

Setelah pembukaan lengkap, jika letak lintang dibiarkan maka bahu masuk ke dalam rongga panggul, his bertambah kuat untuk mengatasi rintangan dan SBR menjadi tipis karena lingkaran retraksi naik, jadi terjadi gambaran ancaman robekan rahim.

Pada pemeriksaan dalam kita tidak dapat lagi memasukan tangan antara bagian depan dan jalan lahir dan bahu tak dapat digerakkan ke atas. Walaupun diluar his atau dalam narkose yang dalam. Kedaan ini disebut letak lintang kasip. Jadi letak lintang kasip merupakan kedaan ancaman robekan rahim. Pada letak lintang kasip anaknya biasanya sudah mati.

Persalinan bisanya diselesaikan dengan dekapitasi dan karena pada letak lintang kasip persalinan pada umumnya sudah berlangsung lama, baiknya juga diberikan antibiotica dan infus glucose.

B.       LETAK MAJEMUK (PRESENTASI GANDA, COMPOUND PRESENTATION)

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah jika disamping bagian terendah teraba anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitupula adanya kaki disamping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

Pada letak kepala dapat terjadi :

·        Tangan menumbung

·        Lengan menumbung

·        Kaki menumbung.

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.

Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan denngan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.

Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermacerasi, pada monstrum dan anak kecil, lebih besar ; juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang.

Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya menimbulkan kesukaran.

Pada letak majemuk, sering juga tali pusat menumbung dan hal ini sangta memengaruhi prognosa.

Sebab :

Letak majemuk terjadi jika pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan anak seperti pada :

-         Multipara, karena kepala bayi sering masih tinggi pada permulaan persalinan.

-         Pada CPD (cephalopelvic disproporsi)

-         Pada anak yang prematur

-         Hydramnion

Terapi :

Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi sebaiknya dibiarkan. Jika terjadi gangguan putaran paksi, dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dengan kepala anak.

Lengan yang menumbung, sebaiknya direposisi jika pembukaan sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala.

Jika kepala sudah jauh masuk ke rongga panggul, reposisi sudah tidak mungkin lagi, jadi persalinan diselesaikan dengan forseps. Jika reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun maka dilakukan SC. Kaki yang menumbung di samping kepala sebaiknya direposisi.

C.       TALI PUSAT MENUMBUNG (PROLAPSUS FOENICULI)

Jika tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan ketuban sudah pecah, maka disebut dengan tali pusat menumbung.

Tetapi, jika terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut dengan tali pusat terkemuka.

Dulu, diduga bahwa bahaya aspiksia anak, kurang pada tali pusat terkemuka, tapi menurut pendapat sekarang bahwa bahaya tidak banyak kurangnya hingga usah dibedakan antara tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan terapi.

Sebab :

Segala  keadaan dimana PAP kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan prolapsus foeniculi seperti pada :

-         CPD

-         Letak lintang

-         Letak kaki

-         Kehamilan ganda

-         Letak majemuk

-         Hidramnion

Kejadian ini lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta rendah letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara dibandingkan dengan primipara.

Prolapsus foeniculi secara langsung tidak mempengaruhi keadaan ibu, sebaliknya sangat membahayakan anak, karena tali pusat tertekan antara bagian depan anak dan dinding panggul sehingga terjadi asfiksia. Bahaya terbesar pada letak kepala, karena bagian yang menekan itu bundar dan keras.

Diagnosa :

Dibuat jika pada toucher meraba benda seperti tali yang berdenyut, atau jika tali pusat tampak keluar dari vagina.

Terapi :

Yang penting adalah supaya diagnosa dapat dibuat dengan cepat maka hendaknya dilakukan toucher jika ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi.

Dan jika denyut jantung janin menjadi buruk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan oleh tali pusat menumbung.

Tali pusat yang menumbung merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan jika BJ masih ada. Sebaliknya, jika anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan.

v  Tali pusat menumbung pada letak kepala :

-         Jika pembukaan belum lengkap, dilakukan SC kecuali jika BJ sudah sangat buruk.

Selama menunggu persiapan operasi diusahakan supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi, misalnya dengan letak Trendelenburg dan diberi Oksigen.

Sebelum melakukan SC, BJ anak diperiksa sekali lagi.

-         Jika pembukaan sudah lengkap, maka dilakukan SC, jika kepala masih tinggi dan ekstraksi dengan forceps kalau kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul.

Pada anak kecil (anak II gemeli) dapat diusahakan ekspressi dan sesudah syarat-syarat forceps terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forceps. 

-         Jika anak sudah meninggal ditunggu persalinan spontan.

Jangan membuang waktu dengan mengusahakan reposisi tali pusat.

v  Tali pusat menumbung pada letak sungsang (anak hidup) :

-         Jika pembukaan masih kecil dilakukan SC

-         Jika pembukaan lengkap dilakukan SC atau ekstraksi.

v  Tali pusat menumbung pada letak lintang (anak hidup) dilakukan SC

D.      JANIN YANG BESAR

Yang dimaksud dengan anak besar adalah anak yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan, anak yang besar baru akan menimbulkan distosia jika beratnya melebihi 4500 gram.

Sebab-sebab anak yang besar yaitu :

-         Diabetes

-         Keturunan (orang tuanya besar-besar)

-         Multiparitas

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan yaitu karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat timbul inertia dan kemugkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Terapi :

Jika anak pada palpasi diduga besar, maka ibu harus diperiksa apakah diabetes. Jika panggul normal, biasanya diusahakan persalinan per vaginam karena penentuan besarnya anak yang masih dikandung sangat sulit.

Kadang-kadang setelah kepala lahir, ternyata bahwa kita tidak bisa melahirkan bahu anak karena besarnya bahu tersebut. Dalam hal ini, baik dibuat dengan segera episiotomi yang lebar.

E.       HYDROCEPHALUS

Pada hydrocephalus terdapat kebanyakan cairan otak di dalam ventrikel otak, sehingga kepala (tengkorak) melebar.

Hydrocephalus sering disertai cacat bawaan lain seperti spina bifida. Hydrocephalus menimbulkan distosia sampai ruptura uteri dan yang sering anak lahir dalam letak sungsang, karena kepala terlalu besar untuk masuk ke PAP.

Etiologi :

Salah satu sebabnya adalah toxoplasmosis.

Diagnosa :

Diagnosa dini sangat penting karena jika hydrocephalus telah dikenal terapinya, sederhana sekali. Sebaliknyan jika tidak dikenal merupakan bahaya karena dapat terjadi ruptura uteri.

Memang hydrocephalus merupakan salah satu sebab penting dari ruptura uteri. Ruptura uteri pada hydrocephalus dapat terjadi pada pembukaan yang belum lengkap malahan dalam kehamilan.

Jika tulang-tulang tengkorak tipis, kadang-kadang tengkorak dapat ditekan ke dalam, menimbulkan perasaan seperti waktu menekan bola pingpong. Karena kepala besar, badan anak terdesak ke atas dan bunyi jantung anak terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari biasanya.

Jika pembukaan sudah cukup besar dapat teraba fontanel dan sutura yang lebar sedangkan tulang tengkorak tipis mudah tertekan ke dalam oleh jari kita. Kadang-kadang menyerupai ketuban.

Pada letak sungsang diagnosa jauh lebih sulit dan sering baru diketahui jika badan anak sudah lahir, dan kepala tidak dapat dilahirkan apalagi jika ada spina bifida. Pada saat ini, di atas simpisis teraba tumor yang besar. Pada legtak sungsnag lebih jarang terjadi ruptura uteri.

Ada kemungkinan hydrocephalus jika :

a.       Kepala tetap tinggi walaupun panggul baik dan his kuat.

b.      Kepala tetap dapat digoyangkan dan sangat lebar saat perabaan.

c.       Jika nampak ada spina bifida pada tubuh yang sudah lahir pada letak sungsang.

Prognosa :

Bahaya yang terbesar adalah rupture uteri

Pengobatan :

Setelah diagnosa dibuat maka pada anak yang hidup dilakukan punksi dengan jarum yang panjang dan besar. Segera setelah pembukaan cukup besar (pembukaan 2 jari) untuk mengecilkannya. Dengan punksi, tengkorak mengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan.

Pada anak yang mati dapat dilakukan perforasi. Setelah anak lahir selalu harus dilakukan eksplorai vacum uteri.

DAFTAR PUSTAKA

FK, Unpad. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset

Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3^rd ed Jakarta, YBP-SP,1997

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.

Cunningham FG (editorial) : Breech Presentati